Her er et utdrag av en interessant artikkel om akromegali, som skyldes alt for høye verdier av veksthormon hos utvokste individer.
http://tidsskriftet.no/article/167941Tidsskrift for Den norske legeforening
Akromegali – diagnostikk og behandlingOverproduksjon av veksthormon medfører karakteristiske kliniske bilder, avhengig av sykdomsdebut i forhold til biologisk alder. Dersom overproduksjonen inntrer før lukking av epifyseskivene, utvikles gigantisme, mens sykdomsdebut etter avsluttet lengdevekst medfører akromegali. Dette er sjeldne sykdommer, med en insidens på 4 – 6 nye tilfeller per million innbyggere per år (1 – 3), altså 15 – 25 nye tilfeller årlig i Norge. Sykdommene er kroniske og kan medføre en betydelig morbiditet, men relativt begrenset mortalitetsøkning, spesielt ved moderne behandling. Prevalensen er derfor relativt høy, opp mot 100 per million innbyggere, altså ca. 400 pasienter i Norge. Gigantisme er mye sjeldnere enn akromegali, men ettersom diagnostikk og behandling er prinsipielt like, vil vi i det følgende konsentrere oss om akromegali.
Akromegali skyldes praktisk talt i alle tilfeller et veksthormonproduserende hypofyseadenom. Andre uhyre sjeldne årsaker til sykdommen finnes, for eksempel ektopisk produksjon av veksthormonstimulerende hormon (Growth Hormone Releasing Hormone, GHRH). Som ved andre sykdommer i hypofysen er
symptomutviklingen ofte langsom, slik at pasienten og de nærmeste omgivelser ikke legger merke til den. I et arbeid fra Nederland var den gjennomsnittlige tid fra symptomdebut til diagnose mer enn seks år (4). Det svarer til våre egne erfaringer at man tidvis kan få frem symptomer tiår tilbake.
Ofte er det bemerkninger fra bekjente som ikke har sett pasienten på lenge som leder til diagnosen, og på fotografier kan man i ettertid spore de akromegale trekk flere tiår tilbake.Formålet med denne artikkelen er å gi en oversikt over diagnostikk ved klinisk mistanke om akromegali og hvilke behandlingsalternativer som finnes. Både diagnostikk og behandling krever samarbeid mellom ulike medisinske spesialiteter for at resultatet skal bli godt. Behandling av sekundære manifestasjoner, som er vanlige ved akromegali, vil ikke bli berørt.
Symptomer og patofysiologi
Ved det fullt utviklede kliniske bilde hvor pasienten har hatt symptomer i mange år, stilles den kliniske diagnose i døren (fig 1). Diagnosen bør selvsagt stilles i god tid før dette sene tidspunkt,
hvor det har inntruffet irreversible skader på utseende og organer. Det er de typiske symptomer og kliniske funn som skal føre til at diagnosen mistenkes.
Sykdommen er relatert til den kroniske overproduksjon av veksthormon (ramme 1). Hormonet virker anabolt, påvirker lipolysen og øker konverteringen av tyroksin (T4) til det metabolsk mer aktive triiodotyronin (T3). De fleste av kroppens celler uttrykker reseptorer for veksthormon og vekstfaktoren insuinliknende vekstfaktor 1 (IGF-1). Sistnevnte produseres blant annet i leveren, og produksjonen stimuleres av veksthormon.
Begrepet akromegali henspiller på den akrale vekst, det vil si delvis reversibel bløtdelsfortykkelse av hender og føtter, kjeveregion, nese, ører, ligamenter (karpaltunnelsyndrom), tunge og svelg (søvnapné).
Sykdommen medfører også periostale påleiringer og dermed ikke-reversibel fortykkelse av rørknoklene. Når pasienter med akromegali øker i skostørrelse, skyldes dette derfor primært en breddeforøkelse av føttene og ikke en lengdevekst. Sannsynligvis er det den akrale vekst, og spesielt bløtdelshevelsen, som medfører at mange udiagnostiserte pasienter gjentatte ganger søker lege på grunn av smerte i hode, rygg og ekstremiteter. Bløtdelshevelsen medfører videre at fingrene blir stive og lite smidige. Pasienter med akromegali har også økt forekomst av nervus medianus-kompresjon. Ved radikal kirurgi ser man ofte allerede dagen etter inngrepet at bløtdelshevelsen avtar og pasienten angir symptomlindring.
Den endrede lipolyse og den muskeloppbyggende effekt av veksthormon medfører endret kroppssammensetning med nedsatt fettmasse (5). Den karakteristiske svettetendensen og økte metabolisme er trolig sekundær til det endrede thyreoideahormonnivå. Menstruasjonsforstyrrelser, nedsatt libido og potensproblemer skyldes enten sekundær svikt av de andre hormonakser i hypofyseforlappen eller at adenomet produserer prolaktin i tillegg til veksthormon, noe som forekommer hos rundt en tredel av de akromegale pasienter. Når det gjelder menstruasjonsforstyrrelser og hirsutisme hos akromegale kvinner, bidrar trolig også reduksjon i nivået av kjønnshormonbindende globulin (SHBG) (6). På grunn av redusert bindingskapasitet medfører dette økte frie androgennivåer.
Når en hypofysetumor vokser opp til synsbanekrysningen, kan dette medføre synsfeltutfall, i meget sjeldne tilfeller i form av bitemporal øvre kvadrantanopsi. Alvorlig chiasmakompresjon kan gi redusert sentralsyn og behov for øyeblikkelig hjelp-operasjon. De sekundære manifestasjoner ved akromegali må sees i sammenheng med den kroniske organpåvirkning. De hyppigste er uttalt artrosetendens (bilateral skulderleddsartrose sees nesten bare ved akromegali), kardiomyopati, forlenget tarm, colonpolypper og sekundær diabetes mellitus (7, 8).
Akromegali medfører altså en betydelig morbiditet. Videre er det påvist at sykdommen medfører økt mortalitet, relatert til kardiovaskulære sykdommer og kreft, spesielt i gastrointestinalkanalen (2, 9, 10). En nyere undersøkelse viser at risikoen for malignitetsutvikling hos akromegale er over tre ganger høyere enn i normalbefolkningen (11). Interessant nok viste denne undersøkelsen også økt forekomst av maligne sykdommer hos pasienter med ikke-hormonproduserende hypofyseadenomer. Det er fortsatt uavklart om det er overdødelighet ved akromegali når man oppnår normalisering av veksthormonnivået (10, 12).
