Dette er løsningen på lyskesmerter

Innledning

Lyskeplager er som nevnt ovenfor ekstremt vanlig i idrettens verden. Mange sliter unødig med denne typen plager i årevis, og finner ofte ikke noe konkret på årsaken til smertene eller langsiktig fremgangsmåte for bedring av symptomene.

Dersom konkret skade, slik som idrettsbrokk eller fullstendig muskelruptur oppstår, vil kirurgi være løsningen på dette. Men, det er nesten alltid er en underliggende årsak til at skaden i det heletatt oppstår. Dersom denne ikke blir adressert, vil skaden gjerne gjenoppstå opptil flere ganger, dette til manges besvær og fortvilelse. Små rupturer i muskulaturen vil gro helt fint med eksentrisk opptrening, og behøver ikke kirurgisk inngrep.

Noen studier peker på betennelse og/eller skader i muskulaturen som hovedårsak til smertene, spesielt i adduktor og nedre mageregion når det ikke foreligger konkrete funn på MR eller med ultralyd. Klinisk finner også vi at kronisk irritasjon av muskulaturen, ofte på grunn av kontinuerlig overbelastning, er årsaken til klientens lyskesmerter. Denne artikkelen vil redegjøre både for årsak til smerte, underliggende triggere, og korrigerende tiltak.

Fig. 1


"MR imaging findings were compared with surgical findings for 102 patients, physical examination findings for all 141 patients, and MR imaging findings in an asymptomatic control group of 25 men (mean age, 29.8 years; range, 18-39 years). One hundred thirty-eight (98%) of 141 patients had findings at MR imaging that could cause groin pain. Compared with surgery, MR imaging had a sensitivity and specificity, respectively, of 68% and 100% for rectus abdominis tendon injury and 86% and 89% for adductor tendon injury. Injury in each of these structures was significantly more common in the patient group than in the control group (P < .001)" - Zoga et al., 2008

"Forty-nine patients with chronic obscure groin pain, bilateral in four, presented to one general surgeon in a 12-month period. Inflammation ('enthesopathy') at the pubic insertion of the inguinal ligament was the cause in 30 patients (32 groins). This has not previously been recognized as a cause of chronic groin pain, possibly because the exact site of tenderness can be obscured by the pubic pad of fat. - Ashby, 1994

Mange vil kanskje spørre seg selv: Hvis betennelse er årsaken til smertene, så hvorfor går det ikke over ved hvile, inntak av antiinflammatorisk medisin, eller trykkbølgebehandling? Eller; hvorfor har jeg fortsatt vondt, selv etter at en eventuell skade er korrigert med kirurgi?

Det er fordi den underliggende årsaken til problemet ikke er adressert. Inflammasjon, altså betennelse, er det første stadiet av vevshelbredelse. Hvis da lysken konstant inflammeres, betyr det at kroppen desperat prøver å lege en [kommende] skade eller svekkelse i området. Inflammasjonen er med andre ord bare et symptom på et underliggende problem; en belastning som kroppen ikke klarer å håndtere. For at lysken skal tåle høye belastninger over tid, må bevegelsesmønstret være høyst funksjonelt. To viktige aspekter her, er bekkenstilling, og segmentell rotasjon under bevegelse; spesielt i gange og løp.

Fig. 2


En annen studie tok for seg styrkemåling og opptrening av adduktor-komplekset. Det er interessant å merke seg følgende: Til tross for at fotball i prinsippet stiller store krav til hofteadduktorene, var spillerne allikevel så svake, at over kun 8 uker ble muskulaturen 35% sterkere. Det er åpenbart noe som hindrer lyskens optimale funksjon, ettersom 35% økning i styrke ikke er mulig på kun 8 uker, dersom muskelen allerede normalt sterk, og vel så det.

"Hip adductor injuries are frequent in football, and players with low adductor strength appear to be at increased risk of injury. High adductor muscle activity has been shown in the Copenhagen Adduction exercise (CA); however, an associated strength gain has not been investigated. The intervention group demonstrated a 35.7% increase in EHAD (eccentric hip adduction strength) (P < 0.001); a 20.3% increase in EHAB (eccentric hip abduction strength). The CA implemented in-season with an 8-week progressive training program elicited a large significant increase in EHAD, EHAB, and EHAD/EHAB ratio." - Ishøi et al., 2015

Muskelstyrke er viktig, og ovennevnte studie viser at "grow as you go"-metoden, det vil si å forvente adekvat muskelstimulus fra sporten alene, ikke alltid ser ut til å fungere. Som allerede nevnt i avsnittet over figur 2, er at holdningsavvik og manglende rotasjon er den reelle årsaken til at adduktorene ikke stimuleres normalt.

Uoptimal holdning

Fundamentet for god, effektiv bevegelse, er kroppsholdningen. Nøkkelen til god holdning, er i første rekke bekkenstillingen. Bekkenet er senteret for kraftoverføring i kroppen, og vil ved feilstilling ofte føre til globale ringvirkninger. Her er de typiske og mest åpenbare avvikene:

• Underekstensjon i korsrygg, brystrygg og nakke
• Overekstensjon i midtrygg, knær og hofteledd
• Slumpende skuldre

Dessverre er dette noe vi ser hos nesten alle våre klienter, idrettsutøver eller ei. Det er ikke alltid slik de har vondt i alle disse områdene, men ofte ett eller flere. Det kommer også an på hvor stor belastning vedkommende påfører kroppen, ettersom tyngre og hyppigere belastning vil avdekke holdningsavvikenes konsekvens fortere og i større grad.

Et meget relevant og viktig poeng, er at posterior bekkentilt (Fig. 3, til høyre) i mange tilfeller vil føre til inaktivering av hoftebøyerne. Dette er helt kritisk å korrigere, da disse i enorm grad avlaster og samarbeider med lysken.
Inaktiveringen skjer fordi hoftebøyerne, som tilter bekkenet anteriort, står konstant i strekk under posterior bekkentilt; en unaturlig stilling som gjør at de verken stimuleres eller bidrar normalt i bevegelse. Svake hoftebøyere vil føre til betydelig økt belastning på adduktorgruppen, og dette er en av årsakene til at lysken ofte er den som får lide.

Posterior bekkenstilling vil også ofte føre låret i utrotasjon. Konstant utrotasjon vil svekke adduktorgruppen, og føre knærne ut i funksjonell varusstilling (hjulbeinthet). Når varusstilling er inntatt, er det nesten umulig å aktivere adduktorgruppen og adekvat styrke dem, ettersom de ikke lenger er aktive i holdning. I tillegg til å korrigere bekkenet, må man igjen lære å stabilisere hoften og knærne ved hjelp av adduktorene, slik at knærne ikke lenger hviler ut i varusstilling og konsekvent inhiberer lyskens bidrag i bevegelse og respons på stimulus.

Men, hva er da korrekt bekkenstilling? Det innebærer vesentlig mer svai kurvatur i korsryggen enn mange tror. Heldigvis trenger vi ikke å gjette, da dette kan måles opp ved å sammenligne ASIS og symphysis pubis (skambenet - se figur 3, til venstre). Vi sammenligner IKKE ASIS og PSIS; dette gir feilaktig informasjon ettersom det påvirkes i meget stor grad av hoftens og midtryggens overekstensjon.

Fig. 3 


Generelt sett, ønsker man at setet peker bak og mildt opp (aldri ned), og det skal være palpabel aktivering av korsryggstrekkerne, helt ned mot sacrum i holdningen. Det er viktig å undersøke helt ned til L5/S1, da mange har kontakt med ryggstrekkerne til og med ~L4, men inaktiv nedenfor dette nivået. Tenk bekken, ikke korsrygg, da korsryggen følger bekkenets posisjon og ikke omvendt. Brystet skal være plassert over bekkenet, ikke henge bak det; magemusklene kan ikke fungere optimalt mht rotasjon og holdning dersom midtryggen er overekstendert.

Mange føler at de allerede har for mye svai i ryggen, men legg merke til at det nevnes overekstensjon i midtrygg og underekstensjon i korsrygg. Det er av kritisk viktighet å kunne skille mellom disse to. Når bekkenet tiltes nedover, vil dette endre kroppens tyngdepunkt. Nervesystemet kontrer dette ved å føre brystryggen bakover, og skape en falsk, tilsynelatende korsrygg-svai, som igjen forårsaker inaktivering av magemusklene og dårlig potensiale for aksiell rotasjon i ryggsøylen.

Ved å undersøke figur 4, kan man forstå hvorfor den helhetlige kroppsholdningen er så viktig. Alle strukturene samarbeider, ja de henger faktisk fysisk sammen (Wilke et al., 2016). Forskning viser også at mellom 30-40% av muskelspennet overføres via bindevev i samme slynge, og ikke bare musklene isolert sett (Huijing et al., 2003; Steccofamilien). Det er derfor essensielt at alle disse strukturene bidrar optimalt i bevegelsen, noe de kun får gjort dersom også fundamentet, nemlig holdningen, er god nok.

Fig. 4 - Thomas Myers' spiral line

Feilmotorikk

Optimal, sømløs motorikk - deriblant rotasjon - krever som nevnt et godt utgangspunkt. Rotasjon vil kun effektivt skje over en jevn akse. Denne aksen består primært av ryggsøylen, og for at ryggsøylen skal rotere bekvemt og effektivt, må derfor de naturlige kurvene - det gode utgangspunktet - opprettholdes noenlunde under belastning. Da må igjen musklene kunne samarbeide på en god måte; altså å bidra uten at det påvirker søylens kurvatur i negativ forstand. Et eksempel på dette kan være at man ikke klarer å benytte magemusklene uten å samtidig knipe bekkenet inn i posterior tilt; en må derfor lære korsrygg og abdominalene å samarbeide uten å kompromittere ryggsøylens optimale kurvatur.

Desto mer unaturlig bøying og overekstensjon som oppstår, jo mindre effektiv vil rotasjonen være. I slike tilfeller kan (vil) kroppen velge å unngå rotasjon, ettersom ujevn rotasjon fører til store ubalanser og grov ineffektivitet. I praksis ser man ofte nettopp dette; mye armsving, men lite rotasjon i bryst, hofte og nakke. Et ineffektivt bevegelsesmønster, som dessverre ofte fører til skader.

Fig. 5 - Swayback posture, den aller vanligste holdningsformen


Pendling og rotasjon av kjerne og ekstremiteter skjer optimalt sett på en sømløs måte. Alt skjer i opposisjon, over en akse, slik at god balanse og effektivisering oppnås.

Steget initieres ved fraspark. Dette setter i gang en kjedereaksjon dersom strukturen er god, hvor motsatt lår føres frem, hofta roterer mot bakbenet og brystryggen roterer mot forfoten. Nakken kontrer brystryggens rotasjon, slik at synet stabiliseres. Motsatt arm følger hele tiden lårets bevegelse, for å øke pendlingseffekten.

Problemene oppstår som sagt når en av disse segmentene (spesielt bekkenet) ikke opprettholder normal kurvatur. Hvis bekkenet klemmes inn i posterior tilt, som er noe av det aller vanligste vi ser på klinikken, vil dette skje enten ved å klemme inn setet eller magemusklene. Konstant kniping av sete og/eller abdominale muskler, vil føre til store restriksjoner med hensyn til rotasjon, og i selve steget. Den endrete bekkenstillingen vil også føre til ujevn rotasjon under lokomosjon, noe nervesystemet selvfølgelig anmerker, og ofte kontrer ved å redusere rotasjon og fokusere på bevegelse i sagittalplan.

Ser vi på figur 6 nedenfor, er det kanskje litt lettere å forstå hvordan disse pendlingssystemene fungerer.

• Rotasjon i fraspark skjer via "posterior oblique subsystem", POSS, som består av gluteus maximus og motsatt (kontralateral) latissimus dorsi.
• Samtidig som motsatt side sparker ifra, vil ipsilateralt (samme side) "anterior oblique subsystem", AOSS, som består av ipsilateral adduktorkompleks, intern abdominal oblique, rectus abdominus og kontralateral ekstern abdominal oblique, føre overkroppen og motsatt lår sammen, altså rotasjon i retning mot steget.

Spesielt relevant i denne artikkelen, er årsaken til, og sammenhengen mellom adduktor og mageskader (gilmore's groin). Som vi ser i figurene 1 & 6, henger adduktorene og intern abdominal oblique fysisk sammen. Ekstreme belastninger på adduktorene kan derfor rive i festene til magen i det inguinale ligament. Dette er årsaken til at mageveggskader (deriblant brokk) er så vanlig hos fotballspillere og i lignende idrett.

Fig. 6


Når rotasjonssystemene blir totalt eller delvis inhibert (inaktive), vil dette nok en gang føre til globale konsekvenser. I første omgang kan man forvente at muskulatur som roterer, blir svekket på grunn av manglende stimulus. Disse kan anses som sekundære dysfunksjoner; et resultat av et underliggende problem slik som ineffektive holdningsvaner.

Typiske primær-affiserte muskler er:

• Korsrygg, deriblant erector spinae og multifidus
• Mage, deriblant obliquene, transversus abdominus (TVA) og rectus abdominus
• Gluteus maximus

Typiske sekundær-inhiberte muskler er (denne listen kan med potensiale bli meget lang):

• De dype hofterotatorene
• Quadratus lumborum
• Gluteus medius, tensor fascia latae
• Adduktorkomplekset
• Psoas, iliacus
• Hamstrings
• Gastrocnemius
• Rectus femoris
• Trapezius, rhomboideus, pectoralis minor
• Sternocleidomastoideus, scalenus, levator scapulae
• Bekkenbunn
• Diafragma

Primærgruppen står for muskler som ofte er hovedaffisert; enten over- eller underaktive. Korrigering av disse vil i mange tilfeller ha positive ringvirkninger på de sekundærsvekkede strukturene som bidrar til rotasjon og stabilisering i frontalplan.

Men, det er allikevel viktig å adressere symptomene - de sekundært inhiberte strukturene - i tillegg til de primære dysfunksjonene. Grunnen til det, er at åresvis med feilbevegelse ofte fører til kraftig svekkelse i begge grupper. Det er med andre ord viktig å bedrive både årsak- OG symptombehandling, for å få raskest mulig resultater.

Korrigering

Korrigeringsbiten er selvsagt touchet på allerede, men la oss snakke litt mer detaljert om fremgangsmåtene som vi mener at bør iverksettes.

Holdning i praksis
Først og fremst, må bekkenstillingen optimaliseres. Utøveren må lære å etter beste evne opprettholde korrekt bekkenstilling under bevegelse. Dette kan være vanskelig om man driver med en eksplosiv idrett hvor det oppstår mange situasjoner hvor man ikke har tid til å tenke. I slike tilfeller er det desto viktigere at korrekt holdning blir en automatikk, så her er det repetisjoner og tålmodighet som gjelder.

Spilleren fra den lille historien lenger oppe, brukte bare ett par uker på å lære korrekt bekkenstilling. Når motivasjonen er høy nok, kan altså resultatene og de gode vanene komme meget fort.

Se på bekkenstillingen til spilleren i figur 7. Setet peker åpenbart NED, og optimal kurvatur i korsrygg er ikke i nærheten. Det er tydelig at vedkommende refleksivt trekker bekkenet inn i posterior tilt, når systemet skal belastes, noe som er dysfunksjonelt og bør korrigeres.

Til tross for at brystryggen står i en relativt fin og nøytral stilling, klarer ikke spilleren å oppnå god rotasjon i frasparket. På bildet ser vi overdreven armsving i forhold til den lave graden av medfølgende rotasjon fra bekken og brystrygg.

Fig. 7


Se nå på spilleren i figur 8, hvordan bekkenet og korsryggen opprettholdes i en mer optimal stilling. Det er kanskje ikke samme løpsfase som i figur 7, men det spiller liten rolle. Prinsippet er så og si universalt.

Det spilleren ikke gjør riktig, er at brystryggen er for svai, og henger lenget bak enn bekkenet. Dette vil føre til ineffektivt bidrag fra AOSS, derav oblique og adduktorgruppen, noe som i vesentlig grad påvirker rotasjon, løpsytelse og skaderisiko.

Det er selvsagt ikke mulig å opprettholde korrekt struktur i absolutt alle scenarioer, men dette bør ikke brukes som en unnskyldning for å falle tilbake i gamle vaner. Klarer man å opprettholde korrekt holdning i 70-80% av tiden, vil dette dette føre til dramatisk byrdelette for lysk og andre utsatte strukturer.

Som vi var inne på i innledningen, oppstår betennelsen fordi belastningen er større enn hva kroppen klarer å håndtere. Byrden vil i ovennevnte tilfelle være så lettet at kroppen nå vil klare å håndtere den, slik at vevet holdes friskt og sterkt, uten store behov for eksternt vedlikehold i form av piller, ising, behandling og diverse.

Fig. 8

Motorikk i praksis

Når holdningen er på plass, må korrekt bevegelsesmønster innlæres. Selv om det er tusen ting som kan sies om dette temaet, skal vi holde det så relevant som mulig; lysk og mage.

Det er faktisk ikke så fryktelig komplisert, etter at holdningen er optimalisert; fokuser noe mer enn normalt på at bryst og bekken roterer under gange og løp. Det som kanskje er vanskeligere, og ekstremt viktig, er at lysken gjenopptar sin rolle i stabilisering av låret under gange. Dette skjer ofte ikke automatisk, selv med adekvat rotasjon. Vi tror at årsaken til dette er åresvis med varusstilte og overdrevent utroterte lår (fig. 9 til høyre)

Fig. 9 - Venstre side, normal knestilling. Høyre, funksjonell varus.


Figur 9 illustrerer dette problemet på en veldig god og relevant måte. Til venstre ser vi normal lårstilling under gange, og til høyre en funksjonell varusstilling.

Disse forskjellene er i høyeste grad subtile, selv for et trent øye. Det er derfor viktig å bruke spørsmål som nevnt innledningsvis; spør pasienten om han eller hun føler at knærne bikker utover i holdning og gange, og/eller om de føler noen kontakt på innsiden av låret i det heletatt.

Leseren bør merke seg at selv om varus til valgus-forskjellen er bare 5-10°, vil nervesystemet ta i bruk helt andre strategier og muskler for at dette skal skje. Setter man det litt på spissen, vil bare 1 mm i motsatt retning, reversere det normale motormønsteret. Vi skal selvsagt ikke bli fanatiske, spesielt fordi det er mange faser i et gangemønster, men det er viktig å ha dette i bakhodet slik at subtile, men ytterst viktige detaljer ikke blir neglisjert.

Heldigvis er korrigeringen i dette tilfellet heller ikke her så fryktelig komplisert, men det kan være en stor vaneforandring. Mild kontraksjon, altså aktivering av adduktorene må "tvinges" frem i starten, til det skjer automatisk og motormønstret er omprogrammert. Leseren bør merke seg at det er en mild aktivering som kreves; ingen form for nikniping.

Optimal bekkenstilling, bryst- og lårposisjon, samt etablering av normal rotasjon i gange og løp, er en vinnende kombinasjon.

Treningsøvelser

Les også dette viktige og relevante innlegget om lyskens deltakelse i forbindelse med styrketrening, slik at kroppen ikke mottar miksede signaler fra de forskjellige treningsformene.

Øvelsene vil omhandle opptrening av de primære og sekundære muskelgruppene som nevnt i motorikkseksjonen. Hva som bør prioriteres, kommer an på hva undersøkelsen viser, og hva holdningen kan fortelle oss om den nåværende strategien for stabilisering.

Henger skuldrene og/eller nakken? Er bekkenet rotert posteriort? Er den ene foten vesentlig mer utrotert enn den andre? Henger kroppen til den ene siden? Er overkroppen rotert i én retning? Alt dette, og mer, er ting som må tas i betraktning. Men, på generell basis, vil det være greit å ta utgangspunkt i opptrening av muskulatur som enten støtter korrekt bekkenstilling, lysken, og/eller er direkte involvert i rotasjon:

(Vi har foreløpig ikke videoer for alle øvelsene. Søk på youtube.)
• Erector spinae og multifidus (birddog, husk bekkenstilling)
• Intern og ekstern abdominal oblique (crunch mot samme side (EO) eller motsatt side (IO))
• Quadratus lumborum
• Rectus femoris, psoas, tensor fascia latae, iliacus (knehev med utrotert femur)
• Adduktor magnus, longus og pectineus.
• Gluteus maximus (glutebridge, husk bekkenstilling)

Disse strukturene dekker de viktigste funksjonene i spiralslyngene som står for rotasjon (Fig. 5-6), og støtter også funksjonene i sagittalplan som beskytter lysken for overbelastning.

Eksentrisk opptrening

Strekker og partielle rupturer av muskler vil i de aller fleste tilfeller høste meget god effekt av eksentrisk opptrening (Rees et al., 2008; Holmich et al., 1999; The Bill Starr Protocol). I tillegg til at forskning fremholder gode statistiske beviser for lavere strekkrisiko for eksentrisk sterke muskler (Hibbert et al., 2008; Askling et al., 2003; Gabbe et al., 2006; ), vil også eksentrisk trening i mye, mye større grad føre til korrekt heling av skaden. Muskulatur med god eksentrisk kontroll, vil ofte også fremvise større motorkontroll i funksjonelle bevegelsessammenhenger.

"Failing to increase an athlete's eccentric strength in a lengthened position after a hamstring injury may predispose an athlete to subsequent reinjury. Incorporating lengthened state eccentric training may help reduce the rate of rein jury." - Schmitt et al., 2012

Med hensyn til dette, er det bevisstgjøring som gjelder, da prinsippene for eksentrisk opptrening er relativt enkle. Utfør øvelsene rolig og kontrollert, med ekstra treg reversfase (10 sekunder), med mange repitisjoner, 2-4 ganger per uke. Vekten bør ikke være særlig tung. Det bør ikke oppstå store smerter under eksentrisk opptrening av skadet vev; vent til den akutte fasen er over.

Konklusjon

Lyskestrekk og øvrige lyskesmerter er ofte et resultat av dårlig holdning. Spesielt viktig er optimalisering av bekkenstilling, å hindre overdreven svai i midtryggen, samt unngå varusstilling av knærne under gange og i holdningen.

Her kommer et kjapt sammendrag:
1. Slutt å knipe magen og setet i holdning. Dra bekken bak og opp, slik at optimal bekkenstilling etableres.
2. Unngå at brystet henger bak bekkenet. Dette hindrer optimal rotasjon, og fører også til et ineffektivt tyngdepunkt for kroppen å jobbe med.
3. Slutt å henge ut med knærne slik at funksjonell varusstilling forekommer. Tensor fascia latae og lysken skal være mildt aktive i holdning.
4. Oppretthold korrekt holdning under belastning og bevegelse etter beste evne.
5. Når holdning er optimalisert, introduser bedre rotasjon av bryst og bekken i løpestilen.