Skade-seminar, Del3 - Skulderskader

De vanligste skulderskadene

Øvelsen 'press bak nakken' er en veldig sentral øvelse for skuldrene. Den er god, men man har også stor skadepotensiale. Det er ingen naturlig bevegelse å ta. Kroppen er ikke designet for å utføre tungt arbeid på baksiden over hodet. Likevel er det en svært god øvelse som gir mye styrke og masse i skulderregionen.

Man strekker veldig mange strukturer og skulderleddet er i en utsatt vridd posisjon som er uhensiktsmessig.

Det er særlig senen til supraspinatusmuskelen og senen det lange bicepshodet, som går inn på fremsiden av m. delt. ant. og fester seg på tuberculum supraglenoidale, altså den øverste kant av leddskålen fra skulderbladet, som er utsatt for skade og eventuell ruptur. Derfor er det ganske avgjørende med sterke støttemuskler rundt. Som det ble forklart i del II av skadeseminaret er det mange muskler og sener som er involvert i og rundt skulderen i dennes bevegelser, spesielt rotator-cuff.

Gjentatte repeterte traumer med mikroruptur kan føre til degenerasjon av senene.
Uvøren bevegelse og altfor tung belastning over tid er med på å trette ut rotator-cuffen og tøye fremre/ nedre leddkapsel med instabilitet som følge.

A. Rotator cuff skade

Når man snakker om rotator-cuff ruptur er det ruptur av senen til musclus supraspinatus som er den vanligste skaden.

Skaden kan være begrenset til supraspinatussenen, men den kan også ramme andre deler av rotator-cuffen eller kapselen som supraspinatussenen er vokst sammen med. Skaden fører til at det blir umulig å abdusere armen over 30 grader. Forsøk på å abdusere videre vil føre til en karakteristisk heving av hele skulderen på den skadde siden.

Under ser vi artroskopisk en liten cuffruptur (og en mulig reaksjon i det bare området.)

B. Clavikula fraktur

Clavikula-frakturer, brudd i selve kragebeinet og acromioklavikulærledd-skader er veldig vanlige skulderskader i idrett. Særlig ved fall på strak arm eller en direkte traume mot kragebein-området. Ved denne type skade blir man dessverre helt slått ut og ute av stand til å trene. Man må sannsynligvis ha bruddbehandling i 6-8 uker og helt fravær fra idretten i denne perioden.

C. Skulderluksajoner

Det å få skulder ut av ledd kan også forekomme ved fall på strak arm. Dette svekker samtidig en del av ligamentene rundt. Man får litt slark i senene til musklene og sjansen for å få luksasjon senere øker. Faren for luksasjoner øker til en viss grad med økende alder.

D. Post-traumatisk skulderinstabilitet

En svært vanlig skulderlidelse er post-traumatisk skulderinstabilitet. Det er en følgetilstand etter tidligere skade, f.eks et fall, og gir instabilitet av leddet og fører til at utøveren lettere får skulderen ut av ledd senere. Svært typisk blant unge og aktive at skulderen fortsetter å gå ut av ledd ved varierende grad av traumer eller ved skulderen i en utadrotert og abdusert stilling..

E. Ustabilt ledd

Riktigere kalt multidireksjonal instabilitet. Dette oppstår aldri etter en enkelt skade, men er et resultat av en lengre prosess, hvor repeterte mindre skader tøyer ut leddkapselen og ligamentene. Mest vanlig hos f.eks spydkastere. Som følge av det kan rotator-cuffen skades. Kan være ganske vanskelig å diagnostisere fordi det ikke er lett å få fatt i små skader med sykehistorien og skulderen har aldri vært ute av ledd og man ser nesten ingenting på røntgen eller MR/ CT.
Ofte kan det tolkes som en subacromial smertetilstand, inneklemmingssyndrom, med feilbehandling som resultat.

F. Impingement

Også kalt subacromialt smertesyndrom, som er det samme som 'inneklemmingssyndrom', såkalt Impingement (kjært barn har mange navn!). Dette er altså en inneklemming av en struktur etter de mekanismene som jeg har redegjort for tidligere. (Se forøvrig Skade-seminar del I for ytterligere detaljer rundt impingement.)

Har man en muskelubalanse og en forkortet muskel som følge av det vil det også føre til en innskrenket bevegelighet. En muskel som ofte er årsaken til en del problemer i skulderegionen er M. pectoralis major, altså den store brystmuskelen. Overtrener man denne, noe veldig mange gjør fordi det er imponerende med store brystmuskler og benkpress er en gøy øvelse å ta, blir den for stor og stram i forhold til resten av de omkringliggende musklene i skulderen. Da ser man tendenser til en dragning fremover og det skjer en innoverrotasjon av skulderen og risikoen for inneklemming av diverse strukturer og strekking av ligamenter øker.

På bildet til høyre ser vi intern impingement i høyre skulder hos en ung volleyballspiller. Her står skopet i fremre portal. Kroken trekker i bakre, øvre labrum. Den er litt løsere enn forventet og oppflosset. Til venstre i bildet ses lett oppflossing av rotatorcuffen hvor denne kommer i kontakt med labrum i ekstensjon og 170 grader abduksjon.

Til venstre under ser vi et normalt bicepssenefeste på øvre labrum, venstre skulder, hos en 24 år gammel mann som hadde klinikk på subacromial impingement. Hos denne pasienten ser man en tydelig "kløft" mellom labrum og glenoidkanten, både under bicepssenefestet og langs hele fremre kant. Glenoidkanten var bruskkledd begge steder og dette oppfattes som en normalvariant. Pasienten hadde ingen instabilitetsplager

G. DAS

Deltoideus Anterior Syndrom: Deltoideus anterior er en muskel som er veldig utsatt for overtrening grunnet dens store deltakelse i de fleste bevegelser vi gjør med armene. Dette gjenspeiler seg ofte i hvordan folk flest er trent -de har som regel imponerende fremre skulderparti nettopp på grunn av denne feilaktige overtreningen. Symmetrien lider og samtidig øker man sjansen for skade, inneklemming av andre strukturer og ikke minst overbelastning av senene som involverer denne muskelen. Overtreningen av fremre deltoideus er den hyppigste årsaken til at folk må slutte med benkpress og man hører at "skulderen ikke er helt god". Som regel er rotatorcuff-musklene ujevnt trent og fører til uheldige dragninger og strekk på musklene rundt som igjen fører til uheldige konsekvenser for skulderleddet. Dette punktet henger mye sammen med punkt f og det er en overlapping av disse tilstandene.

H. Frozen shoulder

Frossen skulder har vel de fleste hørt om. Da tenker jeg ikke på den mellommenneskelige relasjonen hvor f.eks kona furter fordi man kommer altfor seint hjem fordi man har vært ute med kompisene osv. Nei, jeg tenker på tilstanden som på fagspråket kalles adhesiv kapsulitt. Det er en relativ sjelden tilstand (i motsetning til kald skulder fra kona!).

Det oppstår en inflammasjon, dvs en betennelse i leddkapselen som fører til intraartikulære sammenvoksninger, altså sammenvoksninger av strukturene inni selve leddet. Dette gir en typisk stivhet og smerte i skulderen. Man vet likevel ikke sikkert om årsakene til dette og hvorfor denne reaksjonen skjer (akkurat som med furtingen til kona..).

Én av teoriene er at betennelsen fører til en forandring av proteinene i leddvæsken. Tilstanden beskrives som en smertefull innskrenkning av bevegeligheten i skulderen.

I. Artrose

Artrose er en også en annen tilstand, men det er nok ikke dette som man anser som en vanlig idrettsskade. Jeg regner med at de fleste av leserne heller ikke er i den rette aldergruppen. Det bør vel likevel nevnes når man tar for seg skader og smerter i skulderen. Skulderartrose vil si slitasjegikt. Det er rett og slett slitasje av brusk og beinvev (eller mer korrekt: påleiring av beinvev også) og kommer som regel av høy alder, eller bare unntaksvis som følge av en genetisk tilstand hos relativ unge mennesker.

J. Diverse betennelsestilstander

Videre kan man ha en hel rekke mer eller mindre diffuse småtilstander av skader på de ulike strukturene i leddet:

Tendinitter (betennelse i en sene i leddet)
Bursitter (betennelse i en slimpose i leddet)
Kapsulitter (betennelse i kapselen som omgir leddet)

Alle disse strukturene kan få en betennelsestilstand av de ulike årsakene som er nevnt i skade-seminar del I, vanligste årsak er dog overtrening eller direkte slag/ traume.

Utredning og diagnostikk

Jeg skal ikke si så altfor mye om selve diagnostiseringsprosedyrene fordi det er for omfattende og lite nyttig i dagliglivet for dere. Det kan sågar nevnes at i utredningsøyemed er det viktig å bruke god tid på selve sykehistorien. Det er for legen eller behandleren helt essensielt å få tak i selve skademekanismen for å kunne behandle mest mulig riktig. Personer som har skadet seg bør derfor være svært nøye med å beskrive selve skadehendelsen og hvordan det eventuelle fallet var. Ofte kan det være vanskelig for en utøver å vite hva som er viktig opplysning for legen og hvorfor den er relevant, men det er bedre å gi for mye info enn for lite. Ved å gi for mange opplysninger unngår man ihvertfall misforståelser som i verste fall kan føre til feilaktig behandling.

Det holder f.eks ikke å si at man har falt mot skulder og slik fått et brukket kragebein, selv om det var det som faktisk hendte. Det er desto viktigere å fortelle hvor stor hastigheten var for å gi oversikt over energien som var involvert. Det forteller også om skadeomfanget. Fikk man slaget fra siden kan det være snakk om eventuell akseforskyvning av en skjelett-bit og dette må tas hensyn til i behandlingen for å unngå senkomplikasjoner.

Dersom dere pådrar dere en skade er det viktig å formidle visse ting. De viktigste faktorene en lege er interessert i når det gjelder idrettsskader, og spesielt skulderskader er:

• hastigheten (lav- eller høyenergiskade),
• åpne sår, kutt, blødninger
• vinkelen på traumet
• eventuelle vridninger
• smertenivå
• kunne man belaste leddet like i etterkant
• omfanget av blødninger
• hevelse, rødhet, varme
• hvor lenge (akutt eller kronisk)

Legen vil også gjøre ulike tester og øvelser for å se på skulderens bevegelighet. Vi skal ikke gå gjennom noen av de her da det er for omfattende og lite relevant for utøvere.

Det finnes i tillegg selvsagt ulike hjelpemidler for å se på en skade og vurdere behandlingen. Det kan være røntgenbilder for å se brudd eller CT og MR. CT står for Computer Tomografi og MR er egentlig MRI, Magnet Resonans Imaging. Disse undersøkelsene er gode til å se på bløtdelsskader, dvs skader på muskler og ligamenter og liknende strukturer.

For utredningen av skulderleddet er artroskopi også veldig vanlig. Det er 'kikkehullsdiagnostikk' hvor man ser inn i selve leddet med et kamera og kan se de ulike strukturene med det blotte øyet og også foreta en operasjon gjennom en slange som puttes inn i leddet. Mange av de bildene som er vist her av de ulike skulderskadene er tatt med et slikt artroskop.

I 4. og siste del går vi gjennom behandling, opptrening og forebygging. Følg med!