Skulderproblemer

Hva kan smertene komme av?

Det er en rekke faktorer som avgjør om du vil få problemer eller ikke og i stedet for å ramse dem opp tenkte jeg å komme med en aktuell fortelling om.. ja, la oss kalle vedkommende, "Mr. Smith" (ref: bruken av Smith maskin - som ikke er så fryktelig lurt).

"Mr. Smith" har, ifølge seg selv, trent meget seriøst de siste 3 årene. Dette vil grovt sett si at han har pløyd over muskulaturen 5 dager i uka hvor hver muskelgruppe blir temmelig knust etter hver økt. Bryst og dertil benkpress får selvsagt hedersplassen i økta opptil flere dager i uka og biceps kommer på en fin andre plass. Bein blir kjørt når han føler for det og da går det stort sett i leg extension. 3 sett av 10-15 reps gjør dem tross alt harde og fine. Resten av muskelgruppene blir "jevnlig" fordelt på programmet.

Stopp!

Spm 1: Hva er galt?

Svar: Kroppene til de fleste av oss lider allerede FØR vi begynner å trene med tanke på holdningsproblematikk som følge av en stillesittende hverdag. Det å da fokusere mest på muskelgrupper som allerede er overaktive vil selvsagt føre til en forverret situasjon da overaktiv muskulatur stort sett har underaktive anatgonister. En Ubalanse i treningsprogrammet, som er meget vanlig (for mye fokus på bryst og fremside lår), vil med andre ord føre til at muskulatur som jobber på "den andre siden" ikke lenger virker som den skal (bakside skuldre, rygg, setemuskulatur, bakside lår). Så, hva er galt? Jo, for mye fokus på bryst vil føre til at skuldrene lettere kan falle fremover. Vi skal se mer på dette senere.

Mr. Smith har en stillesittende jobb og begynner å merke at skuldrene har falt litt fremover i det siste, spesielt etter benkprogrammet som han fulgte med stor iver over en 10 ukers periode for litt siden. Han mener vel ikke at det er helt Quasimodo enda, men at det er forbedringspotensial er det ikke noe tvil om. Mr. Smith vet riktignok ikke hvordan han skal løse dette problemet og lar det være, enn så lenge. "Det vil da trolig ordne seg selv", tenker han.

Stopp!

Spm 2: Er det noe galt her da?

Svar: Ja, det er det så absolutt. En slik situasjon vil IKKE løse seg selv. Som allerede nevnt er en stillesittende hverdag en utløsende faktor for problematikk med brystryggen (øvre del av rygg, t-spine). Det er ikke uvanlig at den begynner å dale forover og at kurvaturen blir større (økt kyfose). Dette går selvsagt utover mobiliteten i området og her kommer roten til problemet. Uten mobilitet i dette området vil man ikke oppnå stabilitet i scapula (skulderbladet), noe som er 100% nødvendig for å ha en velfungerende skulder. Noe av løsningen kommer senere, men hva som er galt er at Mr. Smith ikke gjør noe forebyggende arbeid i hverdagen og selvsagt også benkprogrammet (som jo underbygger problemet i spørsmål 1)

I dag er det bryst og skuldre og Mr. Smith starter som vanlig med benkpress. Plutselig kom smertene som bare det og det er så ille at det ikke går an å fortsette så han går heller over til benkpress med manualer for å se om det går bedre, noe det gjør. Han velger å kjøre skulderfavoritten sin "upright row", hvor overarmene blir så innoverrotert som overhodet mulig og han lesser på for alt det er verdt. Smertene er uutholdelige, men dette er tross alt favoritten og den eneste øvelsen som vil bygge skuldre. Den er absolutt nødvendig tenker Mr. Smith.

Stopp! (gå tilbake til start!) Eller, ja fortsett da..

Spm 3: What`s the deal? Problemer her også?

Svar: Dealen er at "låst" innoverrotasjon under belastning er noe av det dummeste man kan gjøre om man har skulderproblemer. Dette fører til mindre rom under acromion og strukturene her VIL lide. Grunnen til at benkpress med manualer gikk bedre er nettopp det at skulderkomplekset får bevege seg friere og det vil være med på å begrense avklemning av strukturer. Å velge et nøytralt grep er selvsagt også med på å løse problemet. Og nei, upright row er ikke nødvendig for noe som helst. Det er trolig den dårligste og mest idiotiske øvelsen noensinne. Jeg har ingen oversikt over hvor mange som har klaget over smerter både under og etter utførelsen av denne øvelsen, men som likevel velger å beholde den i programmet. For det første er skulderpress er MYE bedre øvelse som belaster hele skulderen i en MYE større grad (og om du klarer mer belastning med upright row, så, ja.. da er det på tide å endre prioriteringene).

Mr. Smith får til sin store glede et tips om å styrke rotatormuskulaturen (supraspinatus, infraspinatus, teres minor og subscapularis), men til sin store fortvilelse får han vondt også under disse øvelsene. Han får så vondt at han må kjenne etter hva som skjer rundt skulderen og merker at han har store klumper bakpå skulderbladet. "Hvordan kan det gjøre såå vondt i skulderen av den grunn?"

Take a break.

Spm. 4: Hva er greia?

Svar: Her er det flere greier. Det er selvsagt viktig med rotatorstyrke, men vær oppmerksom på at om skulderbladet er rotert forover (som er veldig vanlig med skulderproblemer), så vil denne muskulaturen ofte allerede jobbe over sin kapasitet for å motvirke draget forover. Denne muskulaturen skal blant annet stabilisere hodet til humerus (overarmen), så når skulderbladene er tilbake i sitt rette element vil det være behov for å styrke opp dette området, men det KAN altså gjøre problemet verre om det introduseres under gale forhold. Klumpene "bak" bevitner det faktum at muskulaturen er overaktiv. Det sier seg selv at kroniske endringer er nødt til å forekomme når muskulaturen konstant trekker seg sammen for å motvirke draget forover og da ender det som regel opp med arrvev (muskelknuter), som igjen kan føre til nedsatt funksjon, styrke og andre dysfunksjoner. Det gjør gjerne vondt foran, på siden og bak på skulderen om det er triggerpunkter i rotatormuskulaturen, pga "referert smerte". En tur til en dyktig terapeut vil kunne fikse på dette. (det er utrolig hvor fort ting kan løse seg ved å trykke litt på folk, så "give it a shot").

Mr. Smith blir så lei at han bestemmer seg for å trene bein på en skikkelig måte for en gangs skyld, så han setter i gang med knebøy og følger opp med utfall. Han merker at høyresiden er veldig stram og at det er problematisk å strekke hofta skikkelig. Mr. Smith velger å kutte utfall og heller kjøre leg extension. "Det er da mye lettere".

Ta en pause.

Spm 5: Finner du feilen?

Svar: Den åpenbare feilen er selvsagt valget av leg extension, en øvelse som fører til økt rekruttering av rectus femoris og som igjen lett skaper hofteproblematikk. Hva har hofta med skulderen å gjøre da? Faktisk enormt mye. En skulder har fascietilknytning (ref: "Anatomy Trains") til motsatt hofte, så problematikk her vil føre til kompensering. Det er ikke uvanlig å finne skjevhet i hofta og at det ene bekkenet er mer foroverrotert enn det andre. Dette kan ha flere årsaker og det er ikke noe poeng å gå inn på alle, men problemer med både ankel og hofte på den ene siden av kroppen VIL føre til kompensering av motsatt side - og der finner vi blant annet en viss skulder. Så feilen er mangel av fokus på å gjøre noe med det stramme området. Dette vil stort sett dreie seg om rectus femoris, men ikke minst "psoas", en av hofteleddsbøyerne som har utspring fra T12 til L5, altså stort sett hele forbanna korsryggen, så det sier seg selv at et økt drag her som følge av en stram muskulatur vil føre til kompensering i korsryggen. Denne kompenseringen vil som regel dreie seg om økt svai (lordose), som igjen VIL føre til økt kurvatur i brystryggen (kyfose). Ser du sammenhengen nå? Det her er bare så ufattelig interessant at det er latterlig hvordan en tå på venstre side kan ødelegge skulderen din på høyre side, satt på spissen - men jeg skal ikke dra det lenger enn å belyse det faktum at årsaken til problemet ditt så absolutt ikke trenger å være lokalisert til området med symptomene. Stort sett er det IKKE det. (Vi skal se litt nærmere det senere).

Av en eller annen grunn har Mr. Smith hyppige problemer med hodet, ja altså, hodepine. Nakken er stram som bare det og han begynner å lure litt. Av ren tilfeldighet kommer han over en artikkel om pusteteknikk og finner ut at brystet beveger seg mer enn magen når han puster.

Mr. Smith blir så oppgitt av all elendighet at han vil ta bilder, MR osv. av skulderen. Etter en stund får han tilbakemelding og han finner ut at han har acromion type 3. Det er også antydninger til degenerative forandringer her.

Stopp for siste gang.

Spm 6: Er det noe fuzz også her?

Svar: Det er helt klart noe fuzz med pusten hans, noe som vil føre til at en lang rekke muskler vil jobber overtid. Dessverre er dette de samme musklene som vanligvis er overaktive og som forårsaker skulderproblemer (blant annet, pec minor, øvre trapezius, levator scapula, scalenes, sternocleidomastoideus). Korrekt pusteteknikk involverer diafragma (magepusting) og er viktig for optimal skulderhelse og generell velvære (her er det mange som synder, inklusiv meg selv, "shame on us all"). Videre vil type acromion være avgjørende for hvilke øvelser du trygt kan gjøre og ikke gjøre. Dette er kanskje prakteksempelet på hvorfor de som har kunnet og kan gjøre ALT uten å ta skade av det, blindt anbefaler dette videre. Det holder rett og slett ikke! Det er DU som trener med kroppen DIN og den kan så absolutt ha et meget dårlig utgangspunkt for en lang rekke problemer, noe som legger til grunne for at alt ikke passer for deg. Selvsagt, om du ønsker å trøkke en firkant inn i en trekanta åpning, så "be my guest". Om du er så heldig å få den inn etter en lang stund, er det trolig ikke lenger en firkant, er det vel?

Du vil ikke ha det, men som sagt - de fleste har det

Vi snakker selvsagt om "impingement" og som allerede nevnt er dette noe alle har, men noen slipper unna smertene det medfører, av ulike grunner. Dette kommer typisk av at vi har ulike typer impingement, nemlig "innvendig" og "utvendig".

Utvending impingement er mest vanlig og her er det snakk om at strukturer (supraspinatus, infraspinatus eller biceps senen blir innklemt under acromion som vist tidligere). Videre kan utvendig impingement klassifiseres som "primær" og "sekundær", hvor førstnevnte er relatert til problemer og form på acromion (som vist tidligere) og hvor sistnevnte er relatert til skapulær ustabilitet. Smerter på fremsiden av skulderen er vanlig og det er stort sett problematisk med arbeid over hodet (skulderpress og andre varianter).

Innvending impingement er relatert til problemer med rotatormuskulaturen og bakre skulderkapsel (arrvev og forkortelse), noe som stort sett er en virkning av idretter hvor man jobber mye med armen over hodet (håndball, svømming, tennis, osv). Smertene vil vanligvis starte på baksiden av skulderen, men kan også gå videre til fremsiden (biceps) på grunn av at hodet til overarmen (humerus), forflytter seg og klemmer på strukturer (deriblant labrum). Mangel på innoverrotasjon er typisk, noe som blant annet gjør det viktig og nødvendig med korrigerering av vevskvalitet på rotatormuskulaturen (kan gjøres via egenmassasje) og med tøyning av bakre skulderkapsel.

Har du fått korrekt diagnose?

Som jeg allerede har vært inne på, så har jeg observert nok av eksempler på hvor relativt enkle tiltak TOTALT eliminerer smerter, til tross for beskjed om at operasjon er nødvendig. Min venn og mentor Eric Cressey skrev nylig noe glimrende om impingement, som jeg er nødt til å kopiere her. Når legen forteller deg at du har impingement, spør om følgende:

1. Innvending (internal) eller utvendig (external)?
2. Om utvendig, er det er det primær eller sekundær? (trolig begge)
3. Om innvendig, er labrum involvert? Biceps senen?
4. Om innvedig? Hvor stor er mangelen på innoverrotasjon? (dette er viktig da antall grader vil dikterer rehabiliteringsplanen).
5. Med tanke på min alder, aktivitetsnivå, og naturen til problemet, føler du at det er best med operasjon, eller konservativ (rehabilitering) behandling?

Denne er bare så utrolig bra, for det virker dessverre som de fleste kun får et svar på del to av spørsmål nummer 5, nemlig om det anbefales operasjon eller konservativ behandling. Det er kanskje satt litt på spissen, men det er viktig å belyse det faktum at ethvert individ kan ha og trolig har en unik bakgrunn for skulderproblemene sine, noe som gjør det nødvendig med en grundig gjennomgang av problemet. "Voltaren" og hvile er ikke akkurat det, noe jeg håper du skjønner ikke vil fikse problemene dine med tanke på det vi har gått igjennom hittil. Det vil trolig dempe symptomene en stund, men......

Blir du utnyttet av legen eller terapeuten din?

Det er ingen nyhet at en del terapeuter innen diverse yrkesgrupper har pasienter gående i mange år på grunn av det faktum at de rett og slett kun blir bedre en liten periode etter behandling. Mange ender nok opp i en slik situasjon på grunn av mangel på kompetanse, men det er heller ingen overraskelse at en god del utnytter pasientene de HAR kapasitet og kompetanse til å "fikse" på noen veldig få behandlinger.

Så, hva snakker jeg om? Jo, jeg snakker om "symptomterskelen". Har du noen gang kommet opp i en meget heftig og turbulent diskusjon/krangel? Selvsagt har du det, men kanskje ikke like hyppig som noen andre du kjenner. Hva vet vel jeg, men hvorfor? Jo, det er jo en grunn til at man fyrer opp. Kanskje du har liten toleranse for den andre personen, kanskje du har en dårlig dag, stresser mye, blir provosert, har sovet og spist dårlig de siste dagene, har lite energi, osv. Vel, jo flere faktorer som ligger til grunn, desto lettere er det å bli provosert, er det ikke?

Hva har dette med skulderproblemer å gjøre? Veldig enkelt og greit, så fungerer kroppen på samme måte. Hvor mange problemer og dysfunksjoner som er til stede, samtidig, vil diktere OM du har smerter, eller ikke. La oss illustrere det via et eksempel jeg plukket opp fra Eric Cressey.

Hyppig bruk av skulderen i hverdagen (overbelastning)
Svakhet i rotatormuskulaturen
Redusert skapulær stabilitet
Redusert bevegelighet i skulderkomplekset
---------------------
Vevskvalitet (spesielt, pec minor, infraspinatus, teres minor, supraspinatus)
Dårlig mobilitet i brystryggen (t-spine)
Type 3 acromion
Dårlig nakkefunskjon
Dårlig teknikk i diverse øvelser
Problemer med motsatt hofte og ankel (for eksempel et foroverrotert bekken)
Ubalansert treningsprogram (mer press enn draøvelser)
Dårlig pusteteknikk
INGEN SYMPTOMER

Så hva betyr dette? Jo, det betyr at om man fokuserer på å fjerne problemene over streken, så vil smertene gå bort, men bare midlertidig. For punktene under vil jo fortsatt være tilstede og uten å gjøre noe med dem vil problemene som forårsaker smertene, dukke opp igjen.

Du har kanskje hatt er par massasjetimer som har ført til mer velvære og fravær av symptomer en liten stund, som så kommer tilbake igjen? I så fall er det et godt eksempel på dette fenomenet. Jeg har selv et skulderproblem og jeg vet at om jeg utfører litt egenmassasje av infraspinatus, så vil smertene gå bort en stund, men om jeg i tillegg går inn på andre punkter på lista, vil problemet reduseres betraktelig mer.

Hva nå da?

Nei, nå er det ikke mer for denne gang, for jeg må gjøre noe rehab "stæsj" for skulderen min her, men i neste del skal vi se litt mer på spesifikke problemområder og kanskje hva og hvordan man gjør noe med det.

Inntil videre. Bruk hue og ikke følg Mr. Smiths fotspor.....

Eirik Sandvik jobber som StyrkeCoach og spesialiserer seg innen prestasjonsfremmende og skadeforebyggende trening. Han er også en kommende osteopat, noe som medfører en benyttelse av en unik kombinasjon av et klinisk og "hardcore" trenings- og rehabiliteringsregime. Ta en tur innom hjemmesiden hans for ytterligere informasjon, www.eiriksandvik.com, eller send han en mail for personlig problemløsning og informasjon rundt diverse tjenester: eirik@eiriksandvik.com

(1) Flatow: Excursion of the rotator cuff under the acromion. Patterns of subacromial contact.