Irritabel tarm og probiotika

Probiotika

Probiotika er levende mikroorganismer som finnes spesielt i gjærede melkeprodukter som for eksempel surmelk og yoghurt (1). Disse bakteriene blir sett på som de gode tarmbakteriene og kan være med på å forebygge eller behandle tarmsykdommer. Formålet med å tilføre kroppen gode tarmbakterier enten gjennom inntak av gjærede melkeprodukter, yogurt eller probiotika iform av kosttilskudd er å forbedre balansen i magens bakterieflora.

I tarmen finnes det mer enn 10 ganger så mange mikroorganismer som det finnes celler i kroppen (2). Normalt vil det til en hver tid være minst 500 forskjellige bakteriearter i fordøyelseskanalen, men antall mikroorganismer og de ulike typene varierer utifra hvor de er lokalisert i fordøyelseskanalen. Vanligvis så vil man ikke finne mye bakterier i tynntarmen, men forskjellige faktorer som kosthold, miljø, sykdom og mye bruk av antibiotika kan føre til at det blir en overvekst av de dårlige bakteriene og de gode tarmbakteriene i magen vil bli i undertall. Denne ubalansen i tarmfloraen kan igjen føre til at de dårlige tarmbakteriene sprer seg til områder hvor de vanligvis ikke skal være som for eksempel i tynntarmen og dette kan føre til en betennelse. De fleste probiotika er bakterier som er lik de vi finner naturlig i menneskers tarmflora (3). Veldig ofte kommer disse fra to forskjellige bakteriegrupper kjent som Lactobacillus og Bifidobacterium. Innefor disse gruppene finner vi forskjellige type bakterier som for eksempel Lactobacillus aciddophilus og Bifidobacterium bifidus.
Hensikten med å bruke probiotika i behandlingen av sykdommer er at disse gode bakteriene skal tilføres kroppen for å gjennopprette en eventuell ubalanse i tarmfloraen og eventuelt eliminere de onde mikroorganismene i kroppen (3). Mye av sykdommene eller plagene som oppstår ved en ubalanse er relatert til tarmen og fordøyelsessystemet, men det kan også ramme huden iform av infeksjoner og også infeksjoner i underlivet.

Irritabel tarm syndrom

Irritabel tarm syndrom (IBS) eller IBS som er forkortelsen for det engelske ordet Irritable Bowel Syndrome, er et syndrom som rammer 1 av 10 voksne i industrilandene på verdensbasis (4). IBS kan være forvirrende for de som lider av den og leger som behandler sykdommen fordi ingen laboratorieprøver, undersøkelser med røngten, endoskopier eller skanninger kan avgjøre om du har IBS eller ikke. Det finnes heller ingen kur mot plagene. Det som derimot er betrygende for de som lider av IBS er at syndromet ikke er ondartet eller alvorlig, hvilket betyr at de som lider av IBS ikke har noen større risiko for å utvikle tarmkreft eller andre alvorlige tarmlidelser(5).

Selv om tilstanden ikke er alvorlig så kan plagene være såpass omfattende at det går utover livskvaliteten for de som er rammet og i USA viser statistikk at fravær fra arbeid er nesten 50 % høyere hos de som lider av IBS iforhold til de som ikke har disse plagene (4). Symptomene på IBS er mange, men kan variere i styrke (4). De mest vanlige plagene er smerter i magen,luftsmerter, oppblåsthet, kvalme, slim i avføring, forstoppelse,diaré eller vekselvis mellom forstoppelse og diaré. Veldig mange som lider av IBS viser også tegn til depresjon og angst.

Fordi veldig mange av disse symptomene er de samme som andre mer alvorlige tarmlidelser, så er det viktig at disse blir utelukket først(4). Dette kan i seg selv gi en lindring av plagene ved å forsikre de rammede om at tilstanden er ufarlig. På bakgrunn av dette stilles diagnosen utifra de symptomene som oppstår etter at alvorlige sykdommer er utelukket. En lege ved navn Manning utarbeidet en liste med symptomer som måtte være tilstede for at man kunne stilles med diagnosen IBS (6). Disse kriteriene også kjent som Manning-kriterier var som følger:

1. En følelse av at tarmen ikke får tømt seg etter avføring.
2. Løs mage med magesmerter.
3. Hyppig avføring med magesmerter.
4. Oppblåst mage.
5. Slim i avføringen.
6. Magesmerter som går over etter at man har hatt en avføring.

I 2006 utarbeidet et internasjonalt team med gastrologer ytterligere symptomer som måtte være tilstede for å stille diagnosen IBS (7). Disse kriteriene blir i dag referert til som Roma III kriteriene.

Kriteriene gir en anbefaling om at diagnosen IBS stilles når ubehag eller smerter i magen har vært tilstede i minst 3 dager per måned de siste 3 månedene og når minst to av følgende symptomer er tilstede (7).

1. Smerte som er tilstede ved endret avføringsmønster.
2. Smerte som blir borte når man har en avføring.
3. Smerte som er forbundet ved endring av konsistens i avføringen.

Videre kan symptomer som unormal avføringshyppighet som er definert som mer enn 3 avføringer om dagen eller mindre enn 3 avføringer i uken være med på å styrke mistanken om IBS (7).Det finnes også symptomer som bør undersøkes ytterligere hvis de opptrer som ikke er vanlige for de som lider av IBS (7). Disse symptomene er blod i avføringen, feber, vekttap eller diaré eller smerte som forstyrrer nattesøvnen. Spesielt bør blod i avføringen med feber tilstede tas svært alvorlig og lege bør alltid kontaktes ved slike plager da dette kan tyde på noe mer alvorlig enn IBS.

Selv om det ikke finnes noen kur for IBS, så finnes det i dag flere medikamenter,behandlinger og kosttilskudd som kan være med på å lindre symptomene til de som er rammet (8). Det kan være veldig individuelt for hver person hvilket type behandling som er effektiv og ikke alle som lider av IBS har like bra effekt av samme behandling. Mange som lider av IBS merker at symptomene forverres av enkelte type matvarer. Dette gjelder spesielt fet mat, meieriprodukter,alkohol, koffein, søtningsmiddel, fiberholdige grønnsaker og kornprodukter (9). Det anbefales derfor at man for å lindre plagene eliminerer matvarer som forverrer symptomene. Det har også vist seg at enkelte bulkemidler som er tilgjengelig på apotek og helsekost kan lindre symptomene hos de som lider av IBS, men det har også vist seg å forverre symptomene hos andre (10).

Probiotika og IBS

Selv om det stadig forskes mer på IBS, så vet vi per dags dato veldig lite om hva som er årsaken til at IBS utvikler seg. Det som derimot har kommet frem de siste årene er at det viser seg at tarmfloraen i magen til de som lider av IBS er annerledes enn de som ikke har plagen (11). Mange som sliter med IBS kan relatere plagene sine til etter en mageinfeksjon eller behandling av antibiotika. Antibiotika har vist seg å drepe både de gode og dårlige tarmbakteriene i magen, noe som igjen kan skape en ubalanse i tarmfloraen.

En koreansk randomisert dobbel blind kontroll studie ble i 2008 utført av S.Choi et al ved Samsung medisinske senter i Seoul i Korea (12). Hensikten med studien var å se om tilførelsen av fiber i tillegg til probiotika i form av syrnet melk hadde en bedre lindrende effekt hos IBS pasienter med forstoppelse iforhold til tilførsel av probiotika alene.142 frivillige mellom 18 og 70 år som oppfylte Roma III kriteriene ble rekruttert fra Samsung medisinske senter (7). Av disse deltakerne var 76 % kvinner med en gjennomsnittalder på 46 år (12). Alvorlig lunge, lever, nyre og blod sykdom, alvorlige psykiske lidelser, pasienter som tidligere hadde gjennomført operasjon i tarm eller mage,pasienter over 50 år som ikke hadde gjennomført koloskopi de siste 5 årene, pasienter som hadde brukt antipsykotiske medisiner den siste måneden, pasienter som allerede var på medikamenter for IBS, pasienter med unormalt høyt stoffskifte eller blodverdier og gravide eller ammende kvinner ble ekskludert fra studien. De 142 deltakerne ble delt inn i to tilfeldige grupper med 71 deltakere i testgruppen og 71 deltakere i kontrollgruppen. Fordelingen var 106 og 35 mellom menn og kvinner. Den ene gruppen mottok syrnet melk uten fiber, mens den andre gruppen mottok syrnet melk med tilsatt fiber. Hver dose var på 150 ml og ble inntatt 2 ganger daglig. Hver dose inneholdt 3,75 x 10^12 CFU(colony forming unit) av S thermophilus, L acidophilus og B-infantis. Begge gruppene inntok den samme mengden med probiotika, men testgruppen inntok i tillegg 3,15 g tilsatt fiber. Smak, utseende og konsistens var identisk.Samtlige deltakere ble intervjuet ved baseline og etter 4 uker med spørsmål om alder, kjønn, høyde, vekt, avføringskonsistens, IBS relaterte symptomer som for eksempel magesmerter, oppblåsthet, flatulens per dag og antall avføringer per uke. Det ble også spurt ved 4 uker om noen av disse symptomene hadde forverret eller forbedret seg. Det ble benyttet Visual analogus scale (VAS). Skalaen hadde følgende karakteristikk: 0: ingen symptomer, 2-5 milde symptomer, 5-7 sterke symptomer, 7-10 veldig sterke symptomer. Avføringskonsistensen ble målt opp mot Bristol Stool Chart (BSC) 1-7. Det primære endepunktet var forskjell i avføringsfrekvens eller tid per avføring samt resultatene fra VAS. Studien hadde en varighet på 4 uker. Kun en deltaker måtte ekskluderes underveis grunnet store magesmerter, så totalt 141 deltakere fullførte (70 i testgruppen og 71 i kontrollgruppen). Etter 4 uker var det en signifikant lindring av forstoppelse og akutt avføringstrang sammenlignet med baseline. Resultatene var høyere for tid per avføring og anstrengning ved avføring for testgruppen ( p = 0,036, p =0,007) sammenlignet med kontrollgruppen (tabell 1). Videre viste det seg at akutt avføringstrang var forbedret hos kontrollgruppen sammenlignet med baseline (p>0,001) . Testgruppen viste derimot ikke samme effekt. (p = 0,036). Deltakere med diaré-dominert IBS viste ingen forandring sammenlignet med baseline når det gjaldt flatulens og avføringsfrekvens. Derimot var det lindring i form av redusert anstrengelse ved avføring (p = 0,014) hos testgruppen, men ikke kontrollgruppen. Studien viste at probiotika hadde en lindring av symptomer ved IBS, men probiotika kombinert med fiber ga en bedre effekt sammenlignet med probiotika inntak alene.

Tabell 1: Forandring hos deltakerne i studien etter behandling (12).

En fransk multisenter dobbelblind kontrollert studie utført av D.Guyonnet et al. ved Rouen universitetssykehus i Frankrike i 2007 hadde som hensikt å undersøke om syrnet melk med bakteristammen Bifidobacterium animalis DN-173 010 hadde en positiv lindrende effekt på IBS pasienter (13). Totalt 276 deltakere med forstoppelses-dominert IBS ble rekrutert fra 35 forskjellige legesenter. Det var både mannlige og kvinnelige deltakere i alderen 20-65 år med IBS diagnose som oppfylte Roma III kriteriene (7).Gjennomsnittsalderen var 49 år (13). I tillegg til å oppfylle disse kriteriene måtte deltakerne ha hatt symptomer på IBS minst 1 gang i uken den siste måneden. Deltakerne måtte også ha gjennomført en koloskopi uten positive funn i løpet av de siste 5 årene. Pasienter med påviste organiske tarmlidelser, diaré-dominert IBS, gravide og ammende kvinner, laktoseintolerante, vegetarianere, slankere samt deltakere som benyttet antispasme medikamenter eller antidepressive ble ekskludert fra studien. I løpet av studien fikk deltakerne ikke lov til å bruke probiotika preparater eller drikke syrnede melkeprodukter utenom det de fikk servert. Utenom dette var det ingen restriksjoner verken når det gjaldt diett ellet fysisk aktivitet.I løpet av de første 1-3 ukene av innførings perioden ble symptomer, avføringsfrekvens og konsistens registrert. Deltakerne fikk også et spørreskjema som skulle fylles ut. Etter dette inntok deltakerne i 6 uker enten det syrnede melkeproduktet (test produkt) eller varme behandlet yoghurt (kontroll produkt). Det primære endepunktet var å vise lindring av symptomer ved hjelp av tilbakemeldinger i spørreskjemaet. Det syrnede melkeproduktet (Activia Danone) innholdt Bifidobacterium animalis DN-173 010 ( 1,25 x 10^10 CFU per dose), mens kontrollproduktet var varmbehandlet yoghurt uten probiotika. Det ble inntatt 2 doser daglig hvor den ene dose ble inntatt til frokost og den andre til middag. Begge produktene hadde et innhold på 125 g og hadde samme utseende, farge, konsistens og smak. 7 stykker ble ekskludert fra studien ved oppstart og fordelingen ble derfor 135 deltakere i produktgruppen og 132 deltakere i kontrollgruppen. Det var ingen forskjell på gruppene ved baseline.

Deltakere i både placebo og testgruppen rapporterte om redusert ubehag i tarmen (P < 0,001) ved uke 3 og 6 sammenlignet med baseline, men det var ingen signifikant forskjell imellom gruppene ellers. Det ble også rapportert om reduksjon på 65,2 % av ubehag i magen hos testgruppen, mens det i kontrollgruppen var en reduksjon på 47,7 % (P<0,005). Deltakere i testgruppen med forstoppelse viste også en forbedring med økt avføringsfrekvens (P<0,001) i løpet av studien, mens det i kontrollgruppen ikke var noen endring (figur 1). Inntak av Bifidobacterium animalis DN-173 010 viste en gunstig effekt mot forstoppelse og ubehag i magen hos pasienter med IBS.

Figur 1: Lindring av forstoppelse hos deltakere som hadde mindre enn 3 avføringer i uken (13).

En svensk dobbel-blind placebo kontrollert studie utført av B.Søndegaard et al i 2006-2007 ved Glostrup universitets sykehus hadde som mål å undersøke om syrnet melk med bakteriestammene Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis og Lactusbacillus paracasei kunne lindre symptomer ved IBS (14). Deltakerne ble rekrutert igjennom annonser i lokalavisen. De som oppfylte Roma III kriteriene og som var mellom 18-70 år ble inkludert i studien (7). Pasienter med påvist organisk tarmlidelse, de som hadde benyttet antibiotika, probiotika eller smertestillende tabletter de siste 2 ukene, laktoseintoleranse, glutenallergikere, gravide eller ammende kvinner og tidligere stoff eller alkohol missbrukere ble ekskludert fra studien (14). Totalt var det 81 deltakere som deltok i studien som hadde en varighet på 8 uker med en oppfølging etter 16 uker.81 deltakere hvorav 16 % var menn deltok i studien. Gjennomsnittalderen for deltakerne var 51,3 år (27-67 år). Ved studiestart ble 17 deltakere ekskludert for å ikke oppfylle inklusjonskriteriene. De gjenværende 64 ble så delt inn i 2 grupper. Testgruppen skulle over de neste 8 ukene innta det syrnede melkeproduktet Cultura. Dosen var på 500 ml Cultura per dag som inneholdt 5x10^7 CFU hver av de 3 bakteriestammene Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium lactis og Lactusbacillus paracasei. Placebogruppen fikk et placeboprodukt med tilsvarende mengde, utsteende og smak, men uten innhold av probiotika. I løpet av de 8 ukene fylte deltakerne hver uke ut et spørreskjema med spørsmål om lindring eller forverring av symptomer. Symptomene som ble evaluert var magesmerte, oppblåsthet, flatulens og tilfredstillende avføringsvaner.

Konklusjon

Probiotika viser seg å ha en effektiv lindrende effekt på symptomer hos pasienter med IBS(12,13,14). Pågrunn av den lave risikoen for komplikasjoner og bivirkninger burde probiotikaprøves ut mer i behandlingen av IBS av leger før eventuell medisinering i form av avføringsmiddel, spasme og diarélindrende eller antidepressive medikamenter blir benyttet eller eventuelt kombineres med disse preparatene hvis ønsket effekt ikke blir oppnådd. Den mest gunstige metoden vil være å adminstrere probiotika iform av kosttilskudd, da melkebaserte produkter som er en av hovedkildene til probiotika har vist seg å ha en forverrende effekt på symptomer hos de med IBS (4).

Juma Iraki
Ernæringsfysiolog | Personlig trener
www.jumairaki.com

Kilder:
1. Informasjon om probiotika. Tilgjengelig på http://nhi.no/mage-tarm/behandling/probiotika-11578.html (lest 13.11.2011)
2. Informasjon om bakterieovervekst. Tilgjengelig på: http://legehandboka.no/mage-tarm/pasientinformasjon/tynntarm/bakterieovervekst-i-tynntarm-2181.html (lest 14.11.2011)
3. Innføring om probiotika. Tilgjengelig på: http://nccam.nih.gov/health/probiotics/D345.pdf (lest 14.11.2011)
4. Moriarty KJ. Understanding Irritabel Bowel Syndrome. 2.opplag, Family Doctor Publications Limited 2009.
5. Informasjon om Irritabel tarm. Tilgjengelig på: http://nhi.no/foreldre-og-barn/ungdom/sykdommer/irritabel-tarm-2210.html
6. Informasjon om Manning kriterier. Tilgjengelig på: http://ibdcrohns.about.com/cs/ibs/a/romecriteria.htm
7. Informasjon om Roma III kriterier. Tilgjengelig på: http://www.helpforibs.com/footer/rome_guidelines.asp
8. Informasjon om behandling for IBS. Tilgjengelig på: http://www.helpforibs.com/footer/treatments.asp
9. Informasjon om kosthold for IBS. Tilgjengelig på: http://www.helpforibs.com/diet/ (lest 31.10.2011)
10. Informasjon om fiber for IBS. Tilgjengelig på: http://www.healthline.com/natstandardcontent/psyllium
11. Artikkel om IBS og kosthold. Tilgjengelig på: http://www.forskning.no/artikler/2011/august/295541
12. S.Choi, B.Kim, P.Rhee et al. Probiotic Fermented Milk Containing Dietary Fiber Has Additive Effects in IBS with Constipation Compared to Plain Probiotic Fermented Milk. Gut and Liver 2011;5:22-28.
13. D.Guyonnet, O. Chassany, P.Ducrotte et al. Effect of a fermented milk containing Bifidobacterium animalis DN-173 010 on the health-related quality of life and symptoms in irritable bowel syndrome in adults in primary care: a multicentre, randomized, double-blind, controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:475-486.
14. B.Søndegaard, J.Olsson, K.Ohlson et al. Effects of probiotic fermended milk on symptoms and intestinal flora in patients with irritable bowel syndrome: a randomized placebo-controlled trial. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2011; 46:663-672.