Slik forebygger du knesmerter

Korsbåndskader

I kneet finnes det to korsbånd. Vi kaller de for det fremre og det bakre korsbåndet. En korsbåndskade er som regel et resultat av en uheldig vridning av kneet, f.eks under aktiviteter som fotball, håndball eller basketball. Av disse to er det som oftest det fremre korsbåndet som skades. En slik skade vil kunne oppleves som at kneet «går ut av ledd», etterfulgt av smerter og at kneet hovner opp raskt grunnet blodansamling. En bakre korsbåndskade sees som ofte i sammenheng med f.eks en trafikkulykke hvor leggen treffer dashbordet. Skaden kan også sees i idrettsammenheng, men det kreves enormt mye krefter for å rive av bakre korsbånd og andre skader vil sannsynligvis også oppstå i et slikt tilfelle. Normal behandling av korsbåndskader er ved operasjon. I noen tilfeller kan ikke en lege undersøke kneet straks grunnet at kneet er såpass opphovnet. En operasjon er dog ikke alltid nødvendig, det kommer an på den enkeltes behov og aktivitetsnivå. Noen kan føle at kneet er stabilt nok og ser ingen grunn til å en operasjon.

Leddbåndskader

I likhet med at kneet har to korsbånd som har som oppgave å stabilisere kneet både bak og framme, har kneet også to side-ligamenter som har som oppgave å sidestabilisere kneet. Skader på disse kategoriseres ofte som enten partielle eller fullstendige rupturer og er et resultat av en overbelastning fra siden, eller en uheldig vridning av kneet. Smerter, opphovning og ustabilitet i kneet er vanlige symptomer etter en slik skade. Som regel gror en sidebånd av seg selv og en operasjon av slike skader er ytterst sjeldent. En legeundersøkelse vil avdekke behovet for restitusjon. Dette kan være en støttebandasje over en kort periode, eller støtteskinner i 5-6 uker. Trening bør ikke gjenopptas før ømhet og smerter er borte og at stabiliteten er tilbake i kneet.

Meniskskader

I kneleddet har du to menisker. Disse halvmåneformede bruskskivene som ligger oppå skinnebenet har som oppgave å dempe støt og samtidig bidra til stabilitet i kneet. Det finnes to menisker i hvert kne, en utvendig menisk og en innvendig menisk. En skade på en menisk oppstår som oftest når kneet vris samtidig som det er bøyd, men kan også være et resultat av langvarig belastning i f.eks huksittende stilling. Den indre menisken skades mye oftere enn den ytre. Ved en skade på den indre menisken vil smertene ligge mot innsiden av kneet, mens den ytre menisken vil gi smerter mot utsiden. Smerter og en hevelse i kneet er vanlige symptomer, dog en hevelse vil ikke alltid være tilstede. Du vil kunne få en låsning i kneet som forhindrer deg i å strekke kneet helt ut. Meniskskader vil avdekkes av en lege-undersøkelse. Dette gjøres med en såkalt artroskopi som er en dagkirurgi, det vil si at du vil få en undersøkelse og en operasjon samtidig, og vil kunne reise hjem samme dag. Restitusjonstid etter operasjon vil variere etter hvilken operasjon som har blitt gitt. Dette kan som oftest variere fra 1 til 6 uker.

Hopperkne

Skaden, eller tilstanden er en belastningsskade av senefestet til mm. Quadriceps som festes rett på undersiden av kneet. Navnet kommer av at smertene kommer oftest hos de som driver med hoppe-aktiviteter. Smerter kan kjennes både ved hopp, når man løper eller når man går i nedoverbakke. Hopperkne behandles ofte med en tilpasset trening. Denne treningen er basert på eksentriske belastninger. En normal øvelse er f.eks et-bens knebøy på et 25 graders skråbrett. Andre behandlinger kan være skleroserende injeksjoner eller i sjeldne tilfeller ved operasjon.

Løperkne

Løperkne er betegnelsen på smerter på utsiden av kneet. Nedover langs låret går det en stor og sterk bindevevshinne som strekker seg helt fra hoftekammen og ned til øvre del av leggen. Den mest brukte betegnelsen på denne er tractus iliotibialis. Løperkne er en irritasjon av slimposen som befinner seg like under denne bindevevshinnen nederst på lårbenet som et resultat av langvarig løping, sykling eller gåing. Løping på skrått underlag øker sjansen for en betennelse, det samme gjelder et overpronert løpesteg. Egenbehandling er viktig og består i avlastning, løping i flatt terreng, eventuelt endring i gang- og løpsmønsteret. Syklister kan forsøke å justere setehøyden litt ned slik at full strekk i knærne unngås ved sykling. Andre konservative behandlinger er betennelsesdempende medikamenter, kortisoninnsprøytning og fysioterapi. I noen tilfeller er en operasjon nødvendig.

Bruskskader

Bruskskader kan oppstå enten alene, eller sammen med skader på knokkelen som et resultat av en traume, eller skader på brusken kan være et resultat av lang tids slitasje. Sånn sett er skader på brusken mer vanlig hos eldre mennesker enn yngre. Typiske symptomer på bruskskader er smerter ved belastning av kneet og hevelse. En skade på brusket vil ikke kunne sees på et røntgenbilde, men må undersøkes ved en kikkertundersøkelse. Brusk vokser ikke ut igjen og har generelt et dårlig grunnlag for å tilhele. Hvis skaden er kraftig nok kan et stykke brusk slås løs inne i kneet og deretter komme i klem og utløse store smerter, eller gi deg en følelse av at kneet låser seg. Bruskskader behandles ofte uten operasjon. Typiske alternative behandlinger er vektreduksjon, styrketrening, medikamenter eller injeksjons-behandlinger. Behandling i form av en operasjon kan forekomme, men dette er pr. dags dato ingen ideell behandlingsform.

Patellafemoralt smertesyndrom (PFSS)

Patellofemoralt smerte syndrom er mer eller mindre diffuse smerter i og rundt kneet som oftest oppstår i forbindelse med en overbelastning over tid og har derfor ingen klar årsak. PFSS er en svært vanlig knediagnose, som ofte rammer løpere. Noen av årsakene til at diffuse knesmerter oppstår kan være en skjevbelastning eller en overbelastning av kneleddet, løping på hardt underlag, bruskskader eller en medfødt valgusstilling av kneet eller plattfothet. Det har blitt forsket en del på PFSS og de foreløpige konklusjonene er at den mest effektive behandlingen er styrketrening av quadriceps og hoftemusklene, samt stretching av disse musklene i tillegg til iliotibialbåndet (ITB), hamstrings og hoftebøyerne.

Hvordan skal man trene for å forebygge knesmerter?

Selv om mange av disse kneskadene eller smertene skyldes direkte årsaker som skader og traumer kan man allikevel forebygge disse ved å styrke opp muskulaturen rundt kneet med riktig trening. Mer diffuse knesmerter er svært ofte et resultat av en eller flere ujevnheter i muskulaturen som enkelt kan rettes opp med korrekt styrketrening.

For å finne ut hvordan man skal legge opp treningen for å forebygge disse kneskadene må man først se på hvilke muskler som påvirker kneleddet. Disse er, for å nevne noen
- Quadriceps (musklene på framsiden av låret)
- Hamstrings (musklene på baksiden av låret)
- Sartorius og Gracilis
- Gastrocnemius (leggmuskel)
- Tractus Iliotibialis (Bindevevssene som overfører kraft fra både Gluteus Maximus og Tensor Faciae Latae)
- VMO (Vastus Medialis Oblique)

Skal man forklare knesmerter på en veldig enkel måte er det på grunn av ubalanser i en eller flere av disse musklene. Hvis man tenker at hver av disse musklene drar kneet i hver sin retning er det viktig at det ikke oppstår for store styrkeforskjeller i disse musklene. Denne forklaringen er litt for enkel, så la oss gå gjennom noen av faktorene som kan resultere i ulike kneplager.

Hamstrings og Quadriceps

Styrkeforholdet mellom disse to muskelgruppene spiller en viktig rolle for å redusere risikoen for skader og smerter i knærne. Tidligere var det sagt at forholdet mellom disse to muskelgruppene burde ligge på 2:3, med andre ord skulle Hamstrings kunne utvikle to tredjedeler av kraften til Quadriceps, men studier kan tyde på at et styrkeforhold på 1:1 er et mer optimalt og mer ønskelig styrkeforhold mellom disse muskelgruppene. For mange betyr dette at de har et stort behov for å styrke opp Hamstringen.

Hamstringen er som sagt en muskelgruppe bestående av flere muskler. I tillegg til at disse musklene hos svært mange er relativt svake, er det heller ikke uvanlig at man har en ubalanse i styrkeforholdene mellom de ulike hamstring-musklene, hvor muskelen som går på yttersiden langs benet ofte er sterkere enn muskelen som går på innsiden. Dette kan man se for eksempel når man utfører en liggende lår-curl hvor man vil rotere føttene utover for å benytte seg av den sterkeste delene av hamstringen når repetisjonene blir tyngre.

- For å spesifikt trene opp den svakeste delen kan man gjøre det motsatte, nemlig å rotere føttene innover under utførelsen av lår-curls.

Hamstringen har to funksjoner. Den bidrar både til en kne-fleksjon og en hofte-ekstensjon. Med andre ord er det derfor viktig å trene begge disse funksjonene. Et eksempel på en øvelse som involverer en kne-fleksjon er som nevnt en lår-curl, mens en øvelse som involverer en hofteekstensjon er for eksempel en Hip-thrust.

Øvelser med kne-fleksjon
- Liggende lårcurl
- Lår-curl på bosuball
- Lår-curl i TRX
- Andre lårcurl-varianter

Øvelser med hofteekstensjon
- Markløft
- Knebøy
- Hip-thrust
- Glute-bridge
- Kickbacks
- Bulgarsk splitt-knebøy
- Gående utfall

Til slutt er det verdt å nevne at hamstringen består for det meste av raske muskelfibre (Type IIX) som responderer best på trening med tung belastning og eksplosive utførelser. Av samme grunn er disse musklene også avhengig av nok restitusjon.

Knebøy

Denne øvelsen er for mange hovedårsaken til at de utvikler smerter og ubehag i kneet. Knebøy er en øvelse som både krever god teknisk utførelse og god bevegelighet for å kunne utføres på en trygg og korrekt måte. I tillegg er denne øvelsen en gjenganger for en rekke myter som leder til en del villedende informasjon om hvordan man skal gjennomføre denne øvelsen. Noen av disse mytene er

- Det er ikke bra for knærne å gå under parallell i knebøy
- Mennesker med knesmerter bør ikke utføre knebøy
- Knærne skal ikke passere knærne

At man ikke skal gå under 90 grader i knebøy er en gammel myte som stammer fra en under middels utført studie av en doktor ved navn Karl Klein som fant sted så langt tilbake som i 1961. Bakgrunnen for denne studien var at en knebøy under 90 grader ville strekke det fremre korsbåndet (ACL - Anterior Cruciate Ligament) og dermed skape et mer ustabilt kne. Det er ikke verdt å gå så mye mer inn på denne studien, men det har selvsagt kommet flere nye studier siden den gang som motsier konklusjonen til Dr. Karl Klein (1) I tillegg til kan det også vise seg at knebøy under 90 grader faktisk kan være med på å skape et mer stabilt kne (2)

Når det gjelder myten om at knærne ikke skal passere tærne viser studier (3) at selv om en mer fremoverlent knebøy vil gi en høyere belastning av kneleddet, vil man om man prøver å unngå dette muligens overføre denne belastningen til korsryggen og hofteleddet istedet. Studien konkluderer med at for en jevnere belastning på leddene bør man tillatte at knærne passerer tærne i en knebøy.

En typisk feil som går igjen ved en knebøy er posisjonen av knærne under øvelsen. Mange vil kanskje oppleve at knærne faller innover, spesielt på vei opp igjen, dette er mer kjent som en valgus kollaps. En valgus kollaps kan ha mange underliggende årsaker, og det finnes ingen fasit på hva som forårsaker problemet. Det er allikevel viktig å ta tak i problemet da skaderisikoen øker betraktelig om man utfører knebøy med en valgus kollaps. Det finnes noen enkle sjekkpunkter for å finne en eller flere årsaker til problemet.

Funker setemusklene?
Det er langt ifra uvanlig at mange har svake setemuskler som et resultat av en stillesittende hverdag. De aller fleste har et behov for å styrke disse musklene. I dette tilfellet er det i all hovedsak snakk om at musklene (blant annet gluteus medius) som har som oppgave å føre benet ut til siden, er sterk nok til å motstå kreftene som gjør en motsatt bevegelse.

Er du klar over problemet?
I noen tilfeller er det nok at du bare gjør deg bevisst på problemet. Mange med valgus kollaps vet ikke engang selv at de har dette problemet. Nå som du er bevisst på det har du også muligheten til å justere dette selv, ved for eksempel å presse knærne utover under hele øvelsen. Noen ganger er dette nok til å løse problemet.
Hvordan er anklene dine?

Dersom du har dårlig mobilitet i anklene dine vil dette føre til at kroppen systematisk vil kompensere for dette. Det er bare slik kroppen vår fungerer, den vil alltid finne den enkleste måten å få deg fra A til B på. Dette resulterer i at knærne mye enklere faller inn mot hverandre. I tillegg vil såkalte overpronerte føtter føre til det samme som følger av at anklene vil dytte deg inn i denne retningen. Overpronerte føtter er ganske vanlig og dette kan man løse ved enten å bevisst stå mer på utsiden av foten eller ved å bruke innleggsåler i skoene.

Er bevegeligheten i innside lår tilstrekkelig?
Avhengig av hvor bred fotstilling du har under en knebøy vil du i en eller annen grad få en strekk på adduktorene (lårets innoverførere) som befinner seg på innsiden av låret. Om disse musklene er stramme er det ganske naturlig at dette spennet potensielt kan trekke knærne innover under en knebøy. For noen kan det være nødvendig å tøye disse musklene om de er årsaken bak at man får en valgus kollaps.

Hvordan er styrkeforholdet i Quadriceps?
Akkurat som ved at man kan finne en ubalanse i muskulaturen innad i en muskelgruppe som Hamstrings kan man også ha en ubalanse i musklene i Quadriceps. En vanlig ubalanse er at muskelen vastus lateralis som sitter på utsiden av låret er sterkere og mer dominant enn vastus medialis som ligger på fremsiden/innsiden av låret. Dette kan være en klar årsak til at man får en valgus kollaps, spesielt om også VMO (vastus medialis oblique) er svak.

Viktigheten av fullstendige bevegelighets-utslag

Her kommer vi litt tilbake til myten om at man ikke skal gå under 90 grader i knebøy. Vastus medialis og VMO (Vastus medialis oblique) er begge avhengig av en maksimal bøying i kneet for å få full effekt. Dette kan være noe av grunnen til at mennesker med eksisterende knesmerter får mer vondt i knærne under eller etter en styrketrening hvor de har utført en serie med partielle knebøy. Bakgrunnen for dette er at man ved en partiell knebøy trener de allerede dominante musklene i beina, mens de svakeste (vastus medialis, VMO) får lite til ingen effekt av treningen. Da er det vel uansett en god nyhet at studier (4) kan tyde på at en dypere knebøy med lavere belastning vil gi en større effekt enn delvis knebøy med høyere belastning, spesielt i aktiveringen av den store setemusklene (gluteus maximus).

En viktig men glemt muskel, VMO

VMO er en svært liten muskel som mange faglærte ikke engang vet eksisterer. Denne lille skråstilte muskelen har sitt utspring fra to av beinas innoverførere (adduktor longus og adduktor magnus) og har som oppgave å motvirke draget fra vastus lateralis. Kort fortalt spiller denne muskelen ofte en stor rolle i behandling av knesmerter. På grunn av sitt utspring vil man i en rehabiliterings-sammenheng derfor benytte seg av øvelser som aktiverer lårets innoverførere.

Virker denne muskelen hos deg? Test det selv
Sitt på gulvet med et nesten helt utstrakt bein og legg en liten håndduk rett under kneet. Hold to fingre over VMO (På innsiden av låret rett over kneet) og legg et lite press på muskelen. Prøv så sakte å strekk ut beinet helt og kjenn etter om muskelen aktiveres. I så fall skal kneet ditt strekkes helt ut og løftes fra gulvet og du vil mest sannsynlig kjenne at muskelen strammes.

Finnes det øvelser som aktiverer VMO i høyere grad enn den dominerende vastus lateralis?
Som nevnt vil man ved å trene lårets innoverførere kunne få en større aktivering av VMO enn vastus lateralis. Dette inkluderer øvelser som innebærer en hofte-adduksjon enten ved bruk av maskin, kabel eller strikk. En slik øvelse vil kunne være svært aktuell som en rehabiliterings-øvelse for personer med knesmerter.

Hvis det skulle være usikkerhet rundt hvilken bevegelse det snakkes om, se videoen under

Til slutt er det viktig å påpeke at disse veiledningene kan være en ressurs for de med diffuse knesmerter eller for alle som ønsker å aktivt forebygge framtidige knesmerter. Personer med ulike skader eller som har gått gjennom en kneoperasjon bør først og fremst følge henvisningene fra sin lege eller fysioterapeut for en trygg og korrekt opptrening av kneet.

OPPSUMMERING

- Tren knebøy og andre øvelser med fullstendig ledd-utslag
- Gjør Hamstrings sterkere i forhold til Quadriceps
- Tren Hamstrings som både en hoftestrekker og en knebøyer
- Utfør øvelser som er funksjonelle og som går i kroppens naturlige bevegelser
- Fokuser på teknikk før belastning
- Styrk musklene på innsiden av låret (Vastus medialis, VMO)
- Tøy stramme muskler om nødvendig

Kilder
(1) Clin Biomech (Bristol, Avon). 2001 Patellofemoral joint kinetics during squatting in collegiate women athletes.
(2) Am J Sports Med. (1986) The effect of exercise on anterior-posterior knee laxity.
(3) Journal of Strength & Conditioning Research (2003) Effect of Knee Position on Hip and Knee Torques During the Barbell Squat
(4) J Strength Cond Res. (2013) Knee joint kinetics in relation to commonly prescribed squat loads and depths.
J Strength Cond Res. (2002) The effect of back squat depth on the EMG activity of 4 superficial hip and thigh muscles.

A Review of the Management of Patellofemoral Pain Syndrome, by Rixe, Glick, Brady and Olympia, in The Physician and Sportsmedicine, 2013
Am j Sport Med (2000) Intrinsic Risk Factors For the Development of Anterior Knee Pain in an Athletic Population
A Two-Year Prospective Study

William P Hanten, Shane S Schulthies (1990) Exercise Effect on Electromyographic Activity of the Vastus Medialis Oblique and Vastus Lateralis Muscles

J Biomech. (1999) The importance of quadriceps and hamstring muscle loading on knee kinematics and in-situ forces in the ACL
Arthroscopy. (2000) The forces in the anterior cruciate ligament and knee kinematics during a simulated pivot shift test: A human cadaveric study using robotic technology.