Stabiliser skulderleddet med korrekt rotatorcuff trening

Anatomi og funksjon

Rotator-cuffen består av fire muskler som festes fra skulderbladet og inn i den øverste delen av armbeinet. På grunn av disse meget lokale festepunktene, er de aller mest egnet for lokalstabilisering av armbeinets hode (caput humeri), i leddskålen (glenoid fossa). Denne lokalstabiliseringen vil i hovedsak dreie seg om å leddsentrering, slik at armhodet ligger stabilt mens armen beveges og belastes. Den fungerer som en slags sugekopp (Osar, 2012).

Fig. 1 - Normal funksjon t.v, impingement t.h

Hvorfor er denne egenskapen så viktig? Vel, som noen kanskje har fått med seg, innebærer skulder-impingement at armhodet smeller opp og inn i acromion (AC), som medfører kompresjon og irritasjon av både slimposen (AC-bursaen) og supraspinatus. Derav uttrykket "AC-impingement", eller acromioclaviculær impingement. Det er dette som på sikt medfører supraspinatus-avrivninger.

En sterk rotator cuff vil derfor, i prinsippet, hindre uønsket bevegelse av armhodet i leddskålen ved at armhodet dras inn og ned, slik at impingement ikke forekommer og at leddstrukturene ikke utsettes for utilbørlig stress. Det kan derfor sies at rotatorcuffen, i mange tilfeller, både kan innvirke til økt og redusert skaderisiko avhengig av dens funksjonelle status.

De fire respektive musklene sees nedenfor. De har tre forskjellige hovedfunksjoner:
• Infraspinatus - Utrotasjon, sentrering av armhodet
• Teres minor - Utrotasjon, sentrering av armhodet
• Supraspinatus - Utoverføring, sentrering av armhodet
• Subscapularis - Innrotasjon, posterior glidning og sentrering av armhodet

Fig. 2

Rotator-cuffens "bortglemte sønn" er helt klart subscapularis. La oss snakke litt ekstra om denne viktige muskelen; mange mener nemlig at subscapularis ikke behøver opptrening. Argumentet er ofte at skuldrene allerede er for innrotert, og at opptrening av subscapularis (som er en innrotator) vil gjøre det verre. Dette er rett og slett helt feil! For det første er den fremoverdragne skulderstillingen forårsaket av brystryggens skulderbladenes feilstilling, og ikke rotator-cuffens funksjon. For det andre, en subscapularis en muskel som trekker armhodet bakover, ikke fremover. Det er umulig at opptrening av subscapularis forårsaker eller på noen måte forverrer fremoverdratte skuldre!

Subscapularis er én av fem innrotatorer. Bryst, lats, teres major og medial deltoid er alle innrotatorer, og meget sterke muskler. Alle disse musklene kan trekke armhodet ut av sentrering dersom rotator-cuffen ikke er sterk nok, og spesielt subscapularis (Osar, 2012). Subscapularis er ofte en vanskelig muskel å trene effektivt, på grunn av usedvanlig stort potensiale for kompensasjon av de allerede nevnte muskelgruppene. Den må derfor trenes på en litt spesiell måte, for å bli stimulert på en god måte. Vi skal se nærmere på dette litt senere. Subscapularis er også den eneste innrotatoren av RC-musklene, og den sterkeste av de fire. I tillegg er manglende innrotasjon i skulderleddet ofte funnet som fellestrekk hos individer med skuldersmerter (Myers et al., 2006; Wilk et al., 2011), og jeg mener at subscapularis' svakhet i mange tilfeller kan være medskyldig i dette.

Supraspinatus, selv om den kanskje ikke er like "bortglemt", er i min oppfatning også ofte neglisjert. Supraspinatus vil bidra til at caput humeri trekkes ned under utoverføring av armen, slik at superior glidning (trekk oppover) og potensiell impingement ikke forekommer. Fordi denne primært stimuleres under abduksjon og ikke rotasjon, er dens svakhet oftere et bisymptom av scapulær ustabilitet, og ikke nødvendigvis et resultat av manglende stimulus slik som for de øvrige RC-musklene. Allikevel vil vedlikeholdende opptrening være gunstig, og bør inkluderes i cuff-programmet.
De to andre musklene, infraspinatus og teres minor, er selvsagt også viktige. Disse bidrar også til depresjon av caput humeri under bevegelse og belastning av armen, og vil på så måte (i likhet med de ovennevnte), bidra til å sentrere og stabilisere leddet. Utilbørlig svakhet av teres minor kan også irritere radial-nerven, som passerer i samme område (det triangulære intervall).

Opptrening og korrigering

Ja, rotator cuff-øvelser kan helt klart være til stor nytte! Men, de må utføres korrekt, og det må foreligge en viss plan for styrkeøkning.

Alt for ofte ser jeg store sterke karer stå og trene utrotasjon med en liten pinglestrikk i 2-3 minutter før benkpress-økta, noe som selvsagt bare medfører marginal bedring. Hvorfor gir terapeuter en styrkeløfter på 100+ kilo samme hjemmelekse som Kari 57 år, som får vondt i skulderen når hun tar oppvasken? Dette henger selvsagt ikke på greip, og vil i min erfaring verken medføre varige eller signifikante forbedringer.

Her er noen regler:
1. Alle fire cuff-musklene må styrkes
2. Opptreningen skal utføres etter hovedøkta, og brukes ikke som "oppvarming"
3. Cuff-styrken må være adekvat i forhold til "prime movers", slik som skuldre, bryst og rygg

Øvelsene i seg selv skal vi tar for oss snart, men la oss først snakke om punktene 2 og 3.

Rotator cuff-muskulaturen skal stabilisere armhodet i socket, som vi har sett på lenger oppe. Hvorfor driver da så mange med å pre-exhauste, altså med å slite dem ut før hovedøkta? Er det ikke logisk å ville ha dem freshe og fine under benkpressen (eller X øvelse), og ikke utslitte? Jo, selvsagt er det det! Jeg anbefaler derfor på det sterkeste at man trener opp cuff-muskulaturen som de siste øvelsene for dagen. Manglende "oppvarming" av rotatorcuffen er IKKE årsaken til skulderplagene!

Krav til rotatorcuffens styrke

Hva opptrening angår, er det viktige å ha klare mål med hensyn til relativ styrke. Som vi har vært inne på, vil rotatorcuffen sentrere armbeinets hode under bevegelse og belastning. De større "prime movers", slik som bryst, lats etc, vil trekke armhodet mot dets festepunkt under belastning, og potensielt de-sentrere leddet. Det er derfor kritisk at rotator-cuffen er sterk nok til å opprettholde en sentrert leddposisjon mens de større musklene jobber, slik at ikke uønsket glidning av caput humeri forekommer, og forårsaker impingement eller annet uønsket lurium.

Fig. 3


Hvordan kan man så vite hvorvidt muskulaturen er sterk nok eller ikke? Heldigvis har jeg noen formler å dele med leseren i dette øyemed:
Utrotasjonsstyrken skal være minst 8-10 rene repetisjoner på 10% av 1RM i horisontal press eller trekk, ref. den kjente coachen Charles Poliquin. I praksis kan det regnes ut på følgende måte, hvis man for eksempel har 100kg 1RM i benkpress og sittende roing.

100*0.10= 10 kg belastning x 8-10 repetisjoner utrotasjon

Subscapularis, altså innrotasjonsstyrken, skal være 30% høyere enn utrotasjon, ifølge den amerikanske fysioterapeuten Bill Hartman. Med andre ord brukes 13% av 1RM i stedet for 10%, som for utrotasjon.

100*0.13= 13 kg belastning x 8-10 repetisjoner innrotasjon

Ved hjelp av disse to enkle formlene, kan man lettvint finne ut hvor sterk man bør være i RC-øvelser, i forhold til hvor sterk en er i hovedøvelsene. Som verst har jeg sett at en mann som løftet 180kg i benkpress, kun roterte 5 kg x 10 reps i utrotasjon! En enorm ubalanse, og jeg har dessverre sett lignende mange ganger. Dette viser også at enkelte coachers teorier om at hovedøvelsene alene stimulerer all regional muskulatur godt nok, ikke nødvendigvis stemmer overens med virkeligheten.

Optimaliserte øvelser for RC

Rotatorcuffen kalles altså "rotator" for en grunn. Musklene er primært rotatorer av caput humeri, og stimuleres derfor best ved rotasjon! Bevegelse i transversalplan, eller rotasjonsplan om du vil, er kanskje det vi gjør minst av på trening. Vi arbeider stort sett i sagittalplan og det langsgående plan, som er frem og tilbake, samt opp og ned. Dette fører til at rotasjonsmuskulaturen ofte understimuleres, og er i min oppfatning grunnen til at rotatorcuff-svakhet er såpass utbredt. Unntaket er som nevnt tidligere, supraspinatus, som stimuleres i coronalplan ved utoverføring.

Øvelsene må utføres med perfekt aksiell (humeral) rotasjon. Armbeinet og skulderbladene skal være stabile i sine respektive vinkler, og kun rotasjonsbevegelse skal finne sted. Det er vanlig å jukse ved å jukke inn eller utover med armen, føre skulderbladet ut av optimal stilling, og lignende. Men, selv om dette kan føre til at man klarer å bruke litt høyere vekter i øvelsene, blir RC-stimulus ofte mye, mye dårligere! Vær derfor særdeles påpasselig med å utføre ren humeral rotasjon, og med å opprettholde en relativt nøytral scapulær posisjon.

Infraspinatus

Denne kan være litt vrien å få til hvis ryggen er velutviklet. Hvis latsen presser armen ut, vil dette endre rotasjonsvinkelen, og gjøre det umulig å utføre ren aksiell utrotasjon ved å trekke rett utover. Rotasjon må derfor tilpasses armens vinkel, ved å rotere noe mer oppover enn ut til siden.

Teres minor

Relativt enkel øvelse. Sørg nok en gang for at skulderbladet ikke faller ut av posisjon ved å bli trukket fremover eller nedover.

Subscapularis

Dette er utvilsomt den vanskeligste øvelsen å få til, uten å jukse. Som sett tidligere, er det fire andre store og sterke muskler med samme funksjon, som gjerne overtar og arbeider istedenfor subscapularis. Armen må ikke (horisontal)addukteres (innoverføres) under innrotasjonen, da dette indikerer kompensasjon av muskler som latissimus dorsi og pectoralis major. Armen holdes helt stabil, og ren rotasjon utføres over den humerale akse.

Supraspinatus

Pass på at armen ikke utroterer mens utoverføringen utføres, men at albuespissen peker rett bakover, som indikerer relativt nøytral rotasjonsgrad. Skulderbladene skal heller ikke heves eller senkes, men holdes i relativt nøytral stilling (Angulus superior : Ryggvirvel T2, Sahrmann 2002)

Med hensyn til valg av utstyr, så mener jeg at strikkøvelsene ikke vil holde mål i det lange løp. Det kan være greit i startfasen, men problemet med strikk er at belastningen er for variabel og ikke kan måles godt nok, og at belastningen endres enormt mellom start- og sluttposisjon. Et kabelrack er mer optimalt, hvor belastningen er jevn, innstillbar, og kan trekkes fra alle mulige vinkler. Dette gjelder spesielt for viderekommende, sterkere individer.

I det store bildet

Er det da slik at man simpelthen trener opp rotator-cuffen, og så forsvinner alle skulderproblemene? Det er ikke alltid så enkelt! Mitt inntrykk er dessverre at alt for mange kaster ut disse øvelsene som godteri til skulderklienter, men øvelsene blir ofte utført feil, kun strikkøvelser utføres uten noen solid fremgangsplan, og det gis ofte kun øvelser for infraspinatus og teres minor (utrotasjon). Jeg mener at dette ikke er en optimal fremgangsmåte, og spesielt ikke for individer med treningsskader.

Fig. 4 - Deprimert og nedrotert scapulær hvilestilling

Ytterligere er RC-skaden som regel et symptom, og ikke årsaken til problemet. Det vil da ikke være hensiktsmessig å kun adressere rotatorcuffen. Det er for eksempel funnet tydelige korrelasjoner mellom enkelte holdningsformer (Yamamoto, 2015), scapulær feilbevegelse (Kibler, 2012) og rotator cuff-problematikk. Heldigvis finnes det effektive løsninger for disse tingene, både med hensyn til rehabilitering og preventive tiltak, men RC-opptrening alene er i noen tilfeller, ofte de kroniske, ikke godt nok. Det bør i slike vanskeligere tilfeller iverksettes en helhetlig fremgangsmåte for stabilisering av brystrygg, skulderblader óg rotator-cuff.

Prevalence of rotator cuff tears was 2.9% with ideal alignment, 65.8% with kyphotic-lordotic posture, 54.3% with flat-back posture, and 48.9% with sway-back posture. Logistic regression analysis identified increased age, abnormal posture, and past pain as factors associated with rotator cuff tears. - Yamamoto et al., 2015

Når det er sagt, så kan rotatorcuff-opptrening selv i vanskeligere saker være fint å prøve i første omgang, da det ofte krever spesiell kompetanse for å adressere eventuell scapulær dysfunksjon. Veldig mange blir bra av rotatorcuff-opptrening alene, hvis muskulære ubalanser, og ikke betydelig scapulær feilbevegelse, er årsaken til skulderproblematikken.

Avslutningsvis

Jeg ser mange bruke en halvtime eller mer på "oppvarming" av alle mulige slag, i håp om å kunne utføre treningsøkta smertefritt. La meg avsløre at dette ofte er bortkastet tid, som unngår hovedproblemet! Korrekt opptrening og stabilisering av skulderkomplekset er det som gjelder, og når dette sitter, vil det ikke lenger være nødvendig med langtekkelige, kjedelige oppvarmings-sesjoner. Kroppen skal, under normalt funksjonelle forhold, kunne trå til på kort tid uten å bli skadet. Faktum er at dersom skadene inntreffer på grunn av småtteri som "feil oppvarming" eller "litt for tungt løft", så vil det nesten garantert være en underliggende problemstilling tilstede som ikke er blitt adressert.
Optimal opptrening av skulderens rotatorcuff er i de fleste tilfeller et godt steg i riktig retning. I neste artikkel skal vi se nærmere på skulderbladenes relasjon til skulderplager, og hvordan dette kan adresseres.

Her er en kjapp oppsummering, punktvis:
• Tren alle fire RC-musklene
• Tren rotator cuff på slutten av økta, ikke før
• 8-10 rene reps (inn/utrotasjon) på 10-13% av 1RM i horisontal press/trekk anses som adekvat styrke
• Øvelsene må utføres i korrekt humeral vinkel, og stimuleres optimalt ved ren aksiell (humeral) rotasjon
• Skulderbladene må være relativt stabile under utførelse av øvelsene
• Cuff-trening kan ikke gjøre opp for ustabile skulderblader. Ofte, men ikke alltid, henger dette sammen